慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的診治進(jìn)展

蔣 敏 凌振芬 (上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200080)

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(Chronic inflammatory demyelination polyradicoloneuropathy CIDP)是一種為數(shù)不多的可治性的神經(jīng)病，目前認(rèn)為病理改變主要為周圍感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的獲得性局灶性脫髓鞘性病損，伴或不伴繼發(fā)軸突損害，多影響脊神經(jīng)根，神經(jīng)叢，及近端神經(jīng)干。如何把該病從原發(fā)軸突損害性神經(jīng)病變中區(qū)分開來，臨床表現(xiàn)、電生理及病理改變是關(guān)鍵。鑒于真正的CIDP屬可治療的可逆性病變，故對(duì)其正確診斷極其重要。CIDP臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的多變性使診斷變得困難，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性不同。

1 流行病學(xué)

流行病學(xué)資料大致認(rèn)為東西方患病率相似。據(jù)報(bào)道英格蘭患病率為1.24/10萬，澳大利亞新南威爾士為1.9/10萬，羅徹斯特、明尼蘇達(dá)州為8.9/10萬，日本為1.61/10萬人。統(tǒng)計(jì)學(xué)及患病人群選擇的差異，可能是流行病學(xué)結(jié)果差異的原因。男性發(fā)病率高于女性，隨年齡增加，患病率增高。地區(qū)分布無明顯特異性。因此認(rèn)為在不同的人群和地理環(huán)境中CIDP患病率相似，可能不受基因及地理環(huán)境差異的影響[1]。

2 臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)主要為對(duì)稱性四肢近端和遠(yuǎn)端無力癥狀，近端為主，少數(shù)病例發(fā)病前有感染史，多數(shù)無明顯誘因，病程大于8周，可伴有四肢末梢感覺障礙及腱反射減弱或消失。病程可表現(xiàn)為單相性，進(jìn)展性，或者緩解復(fù)發(fā)伴繼發(fā)加重。少見的癥狀包括顱神經(jīng)、膈神經(jīng)、及自主神經(jīng)系統(tǒng)受累。其中顱神經(jīng)中最常受累的為面神經(jīng)，也可出現(xiàn)眼肌麻痹或者延髓肌受累。膈神經(jīng)受累可導(dǎo)致呼吸功能障礙，需警惕。自主神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，可出現(xiàn)體位性低血壓、括約肌功能障礙、及心律失常等表現(xiàn)，有的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如AAN標(biāo)準(zhǔn))把括約肌功能障礙作為排除診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但也有報(bào)道CIDP中自主神經(jīng)受累的比例與GBS中自主神經(jīng)受累的比例接近，故存在自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)不應(yīng)排除CIDP的診斷[2]。

3 CIDP變異型

根據(jù)癥狀的分布、病程、及功能障礙水平的不同，CIDP還包括如下變異型，易被誤診。

3.1 純運(yùn)動(dòng)型 只累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而無感覺癥狀，電生理檢查表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯。對(duì)IVIg反應(yīng)優(yōu)于類固醇。

3.2 純感覺型 多表現(xiàn)為四肢末端的麻木，或者共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯，盡管只存在感覺癥狀，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的電生理檢查可符合典型CIDP的異常表現(xiàn)，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀。

3.3 微小型(Minimal form) 肌力通常正常，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端麻木或者刺痛感，易疲勞，隨病程延長癥狀可加重。

3.4 MADSAM 又稱Lewis-sumner syndrome，表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)病，多根神經(jīng)受累，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，與多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN)不同，伴顯著的感覺受累癥狀，對(duì)類固醇治療反應(yīng)良好。

3.5 DADS 遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性神經(jīng)病，沒有近端無力的癥狀，不伴有單克隆丙種球蛋白血癥。對(duì)治療的反應(yīng)性與經(jīng)典的CIDP相似。

3.6 慢性免疫性感覺性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 臨床主要表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)，大纖維受累，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查正常，而SEP檢查表明存在感覺神經(jīng)根受累，神經(jīng)根活檢組織學(xué)表現(xiàn)與CIDP相似。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷及鑒別診斷主要依靠臨床表現(xiàn);實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電生理神經(jīng)活檢、腦脊液、MRI、SEP等;及對(duì)治療的反應(yīng)性。

4.1 電生理 早期電生理檢查區(qū)分早期慢性脫髓鞘性病變或早期原發(fā)性軸突缺失有助于CIDP的診斷。脫髓鞘損傷主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯(Conduction block，CB)時(shí)波幅可降低。軸索損傷時(shí)潛伏期和傳導(dǎo)速度一般無顯著影響，而波幅降低。但是原發(fā)性脫髓鞘或原發(fā)軸突缺失很少單獨(dú)發(fā)生，使得電生理診斷變得困難。如何提高電生理標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性是主要問題。目前有十余種已發(fā)表的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)(Electrodiagnostic criteria，EDX)來幫助診斷 CIDP[3]。指標(biāo)包括以下四項(xiàng):運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、遠(yuǎn)端潛伏期(DML)、F波、傳導(dǎo)阻滯(CB)/一過性離散(TD)，簡述如下。

4.1.1 CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)最早由Dyck提出，患者進(jìn)展性病程大于2個(gè)月，腦脊液蛋白細(xì)胞分離(腦脊液蛋白＞450 mg/L)，神經(jīng)活檢異常(節(jié)段性脫髓鞘及髓鞘再生，神經(jīng)內(nèi)膜或神經(jīng)束膜水腫，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤)。電生理檢查通常有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或發(fā)生傳導(dǎo)阻滯(2根或以上神經(jīng)MCV＜70%正常值)，診斷水平包括確診，很可能，可能。這是形成以后各種標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。Baron等[4]認(rèn)為最重要的EDX的特征為減慢的MCV，他們提出的電生理標(biāo)準(zhǔn)只要求至少兩條神經(jīng)的MCV＜LLN(Lower limits of normal正常下限)的70%。

4.1.2 目前使用較多的AAN標(biāo)準(zhǔn)于1991出于研究目的而被提出，也分為三個(gè)診斷水平:確診，很可能，可能[5]。確診病例要求符合病理表現(xiàn)。其對(duì)于原發(fā)性脫髓鞘的電生理標(biāo)準(zhǔn)描述很詳細(xì)，但是用于臨床過于嚴(yán)格，需滿足四項(xiàng)中的三項(xiàng)異常。即使是診斷為很可能的患者。該標(biāo)準(zhǔn)開始區(qū)分部分性傳導(dǎo)阻滯及可能的傳導(dǎo)阻滯和一過性離散，其特異性高，但敏感性低。INCAT標(biāo)準(zhǔn)基于AAN標(biāo)準(zhǔn)，也出于研究目的提出，該標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了受檢神經(jīng)和刺激點(diǎn)，其敏感性為83%，特異性為97%。Sander[6]推薦臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)使用INCAT標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.3 Saperstein標(biāo)準(zhǔn)以AAN標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為AAN標(biāo)準(zhǔn)中4項(xiàng)異常需滿足3項(xiàng)的要求過于嚴(yán)格，減少為2項(xiàng)?；谝豁?xiàng)美國電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AAEM)的指南，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)部分性傳導(dǎo)阻滯的定義更嚴(yán)厲，要求近端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅較遠(yuǎn)端下降大于50%或負(fù)峰面積降低40%以上。且該標(biāo)準(zhǔn)提出，作為原發(fā)性脫髓鞘的指標(biāo)，CB不比TD或者很可能/可能的CB更有意義。他們還提出了主要和次要臨床標(biāo)準(zhǔn)(主要:對(duì)稱性，近端和遠(yuǎn)端無力;次要:遠(yuǎn)端無力或者感覺喪失)。并將不典型的慢性免疫性神經(jīng)病，包括遠(yuǎn)端潛伏期顯著延長的遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，多灶性神經(jīng)病，及軸索受累為主的神經(jīng)病歸類為很可能的CIDP。Sander等[6]推薦用于臨床診斷時(shí)應(yīng)參考Saperstein標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.4 Nicolas等[7]發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或者一過性離散在CIDP患者中的發(fā)生率明顯高于軸索型神經(jīng)病患者。CIDP患者中傳導(dǎo)速度減慢及F波潛伏期延長較CB或TD少見，而在軸索型神經(jīng)病中罕見。故此標(biāo)準(zhǔn)以發(fā)現(xiàn)CB或TD的異常的神經(jīng)數(shù)目為基礎(chǔ)。其敏感性90%，特異性97%。

4.1.5 Thaisetthawatkul等[8]認(rèn)為 CMAP 離散是高度敏感的獨(dú)立診斷CIDP的指標(biāo)，通過遠(yuǎn)端CMAP負(fù)峰時(shí)程反映脫髓鞘，其定義為第一個(gè)負(fù)向波起始處到最后一個(gè)負(fù)向波回到基線的距離。以遠(yuǎn)端CMAP負(fù)峰時(shí)程≥9 ms作為診斷標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分CIDP與其余神經(jīng)病。

4.1.6 出于研究目的的標(biāo)準(zhǔn)需要高的特異性，而為了不遺漏可被治療的CIDP患者則需要高的敏感性，EFNs/PNS標(biāo)準(zhǔn)基于此理念提出[9]。該標(biāo)準(zhǔn)以專家共識(shí)為基礎(chǔ)定義臨床及電生理標(biāo)準(zhǔn)，也分為不同的診斷水平:確診，很可能，可能。且該標(biāo)準(zhǔn)以感覺神經(jīng)電生理檢查的異常作為EDX次要標(biāo)準(zhǔn)。2010年對(duì)該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)做了修改，參考了Isose等[10]的研究結(jié)果，增加了CMAP時(shí)程的限制標(biāo)準(zhǔn)。其對(duì)受檢神經(jīng)也作了要求:仍要求受檢的4條神經(jīng)位于一側(cè)，當(dāng)不滿足電生理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)對(duì)另一側(cè)神經(jīng)進(jìn)行檢查，或者對(duì)上肢近端刺激點(diǎn)進(jìn)行檢查，或者檢查感覺神經(jīng)參數(shù)，或者稍后重新檢查。并且修改后的標(biāo)準(zhǔn)將感覺神經(jīng)電生理檢查的異常作為支持診斷的依據(jù)，要求至少一條神經(jīng)感覺電生理參數(shù)異常:①腓腸神經(jīng)正常而正中神經(jīng)(排除腕管綜合征)或者橈神經(jīng)SNAP波幅異常，②傳導(dǎo)速度＜80%的LLN(如果SNAP＜80%的LLN則傳導(dǎo)速度＜70%的LLN)，③無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)出現(xiàn)SEP延遲。

4.1.7 Koski等[11]提出的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)兩個(gè)水平診斷CIDP，一項(xiàng)為電生理標(biāo)準(zhǔn):≥75%的神經(jīng)存在可記錄的CMAP異常并且＞50%的受檢神經(jīng)DML或者M(jìn)CV或者F波異常;一項(xiàng)為臨床標(biāo)準(zhǔn):起病或者受檢時(shí)癥狀對(duì)稱，四肢對(duì)稱性無力，以及≥1個(gè)肢體近端無力。也就是說，當(dāng)不滿足電生理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)也可診斷CIDP。研究者報(bào)道的該標(biāo)準(zhǔn)敏感性83%，特異性為97%。

4.2 腦脊液 腦脊液蛋白細(xì)胞分離為格林巴利綜合癥及CIDP的特異性標(biāo)志，約90%的患者腦脊液蛋白量增高?？勺鳛橹С衷\斷的證據(jù)。且腦脊液蛋白不高也不能排除CIDP，因?yàn)槠浣Y(jié)果可能受很多因素的影響，比如病變是否累及神經(jīng)根，病程的長短，以及腰椎穿刺的時(shí)機(jī)等。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究了CIDP患者腦脊液中成分對(duì)CIDP的診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)CIDP患者腦脊液中，干細(xì)胞因子(Stem cell factor)及肝細(xì)胞生長因子(Hepatocyte growth factor)含量較高，而在GBS患者中，IL-8和IL-1ra含量較高，故認(rèn)為對(duì)腦脊液中 IL-8、IL-1ra、SCF、HGF的分析，可能能幫助鑒別 GBS及CIDP，及預(yù)測疾病的病程[12]。另有報(bào)道CIDP患者腦脊液中Th1細(xì)胞因子上調(diào)，而Th2細(xì)胞因子下調(diào)[13]。且在CIDP患者腦脊液中存在鞘內(nèi)合成的Gas6(Growth-arrest-specific gene 6，生長停滯基因6)，其可能起神經(jīng)組織生長因子的作用而促進(jìn)髓鞘的再生[14]。CIDP患者腦脊液中TTR(轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，transferrin)含量增高，TTR也許能作為 CIDP 的標(biāo)志[15]。

4.3 神經(jīng)活檢 神經(jīng)活檢應(yīng)選擇臨床及電生理受累的神經(jīng)，通常為腓腸神經(jīng)。偶爾也可為腓淺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支或者股薄肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。有時(shí)神經(jīng)的選擇依賴于MRI。最低限度的病理檢查需包括石蠟切片、免疫組化及樹脂半薄切片。活檢可見的表現(xiàn)包括:無異常，神經(jīng)內(nèi)膜和/或神經(jīng)外膜下水腫，脫髓鞘或薄層髓鞘再生，洋蔥球樣改變，血管周圍或神經(jīng)內(nèi)膜炎性浸潤。多項(xiàng)研究評(píng)估了病理改變在CIDP診斷中的價(jià)值。Bosboom等[16]研究了腓腸神經(jīng)活檢光鏡檢查在CIDP診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CIDP患者光鏡檢查的異常與病情嚴(yán)重程度并沒有相關(guān)性，也沒有發(fā)現(xiàn)光鏡下脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)在CIDP及CIAP(以軸索病變?yōu)榛A(chǔ))患者中存在明顯差異，也就是說，腓腸神經(jīng)活檢光鏡檢查對(duì)CIDP診斷價(jià)值有限。當(dāng)然其可能的原因包括:在CIDP患者，以運(yùn)動(dòng)癥狀和體征為主，病理改變以周圍神經(jīng)近段部分更顯著，而腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，感覺神經(jīng)的脫髓鞘病理表現(xiàn)是否能夠反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理表現(xiàn)，可能還與活檢的時(shí)機(jī)有關(guān)。Vallat等[17]觀察了8例不符合電診斷標(biāo)準(zhǔn)的不典型的CIDP患者，其組織學(xué)檢查證實(shí)為獲得性脫髓鞘性疾病。因而反對(duì)Bosboom等[16]認(rèn)為神經(jīng)活檢在CIDP中診斷價(jià)值有限的觀點(diǎn)。目前一般認(rèn)為腓腸神經(jīng)活檢對(duì)診斷起支持作用，異常發(fā)現(xiàn)可支持CIDP診斷，但是陽性發(fā)現(xiàn)無特異性，且陰性結(jié)果也不能排除CIDP診斷。在癥狀不典型者或者電生理檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)不符時(shí)可支持診斷。電鏡檢查及撕神經(jīng)技術(shù)更有效。

4.4 MRI CIDP患者周圍神經(jīng)MRI檢查通常表現(xiàn)為脊神經(jīng)根及臂叢，腰叢肥大，T2高信號(hào)，伴或不伴對(duì)比增強(qiáng)。有時(shí)可見肋間神經(jīng)及周圍神經(jīng)干的肥大。STIR特征性的MR表現(xiàn)對(duì)CIDP的診斷有幫助，最敏感的發(fā)現(xiàn)異常的序列是STIR，DWI和T1WI也能發(fā)現(xiàn)大約50%的異常[18]。EFNS/PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)將MRI上馬尾、腰骶神經(jīng)根或頸神經(jīng)根或頸叢或腰骶叢的肥大，可被增強(qiáng)作為支持診斷的依據(jù)。Kakuda等[19]對(duì)10例 CIDP患者及10名性別及年齡匹配的健康志愿者行脛神經(jīng)DTI掃描，獲得FA值，并對(duì)10例CIDP患者中的9例進(jìn)行了脛神經(jīng)傳導(dǎo)的電生理研究。結(jié)果表明與健康對(duì)照者相比，CIDP患者FA值顯著低。FA值與動(dòng)作電位波幅顯著相關(guān)但與傳導(dǎo)速度無相關(guān)性。故認(rèn)為對(duì)DTI的評(píng)估對(duì)診斷有幫助。有學(xué)者研究了CIDP患者脊神經(jīng)根的直徑，發(fā)現(xiàn)MRI上神經(jīng)根的肥大也許能提示CIDP診斷，并能作為周圍神經(jīng)傳導(dǎo)損害的臨床標(biāo)志[20]。

4.5 SEP CIDP患者中神經(jīng)根常常受累，故對(duì)其進(jìn)行評(píng)估也許能增強(qiáng)診斷的敏感性。目前對(duì)神經(jīng)根受累的評(píng)估，電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)通常采用的是F波，但是周圍神經(jīng)通路上任何一處病變均可出現(xiàn)F波異常。Hiroshi等[21]研究了通過脛神經(jīng)獲得的體感誘發(fā)電位對(duì)CIDP診斷的價(jià)值。共分析了12例臨床診斷的CIDP患者和17例DPN患者，通過對(duì)N8、P15、N21組成成分的分析，節(jié)段性評(píng)估周圍神經(jīng)全長。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根節(jié)段(P15-N21)受累最重，且遠(yuǎn)端軸索的近端部分(N8 onset-P15)較遠(yuǎn)端(N8 onste)受累重。表明通過比較脛神經(jīng)SEPs三個(gè)不同組分，能直接證明近端受累為主。這與CIDP的病理結(jié)果中神經(jīng)叢嚴(yán)重受累一致。但SEP異常不具有特異性，其余近端受累為主的病變?nèi)缪倒塥M窄或脊髓癆也能有類似表現(xiàn)。故SEP也許能作為診斷CIDP支持標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于無感覺癥狀的患者，SEP能證實(shí)其亞臨床病灶。

5 鑒別診斷

5.1 CIDP與自身免疫病 CIDP目前也認(rèn)為是自身免疫性疾病，其被報(bào)道與多種自身免疫性疾病共存，包括HIV感染、糖尿病、炎性腸病、橋本甲狀腺炎、自身免疫性肝病、膜性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，似乎CIDP在這些人群中的發(fā)病率較一般人群更高。關(guān)于CIDP與糖尿病的關(guān)系，有研究表明CIDP患者中糖尿病的發(fā)生率并不高于普通人群，DM不是CIDP 的危險(xiǎn)因素[22]。Stefano 等〔23〕的研究發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病的CIDP患者對(duì)IVIg的反應(yīng)性較特發(fā)性CIDP好，復(fù)發(fā)少，病情穩(wěn)定且緩解期延長。CIDP與上述疾病為繼發(fā)關(guān)系或者為共存疾病不清楚。對(duì)其研究也許有助于明確CIDP的發(fā)病機(jī)制。

5.2 CIDP與腫瘤 癌性周圍神經(jīng)病為非腫瘤轉(zhuǎn)移所致的周圍神經(jīng)損害，可先于或同時(shí)或晚于腫瘤發(fā)生，有CIDP與惡性腫瘤如小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、硬化性骨髓瘤等共同發(fā)生的報(bào)道，似乎在這些患者CIDP的易感性增高，可能與CIDP存在共同的免疫機(jī)制，當(dāng)診斷為CIDP時(shí)應(yīng)注意尋找有無惡性腫瘤的證據(jù)，及時(shí)治療。POEMS綜合征以多發(fā)性外周神經(jīng)病為主要特征，神經(jīng)病變易于和CIDP混淆，病因可能與漿細(xì)胞瘤有關(guān)，主要癥狀包括多發(fā)性周圍神經(jīng)病、器官腫大、內(nèi)分泌病變、M蛋白血癥、皮膚改變，可伴有低熱，多汗。鑒別依靠詳細(xì)的全身狀況的評(píng)估和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

5.3 伴MGUS的周圍神經(jīng)病 抗MAG陽性的IgM副蛋白血癥相關(guān)的脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病與CIDP為不同的疾病，該類患者主要表現(xiàn)為感覺癥狀，感覺性共濟(jì)失調(diào)及動(dòng)作性震顫為主要特征，若有無力，主要出現(xiàn)在遠(yuǎn)端，比感覺癥狀晚數(shù)月或數(shù)年才出。對(duì)免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療反應(yīng)差，利妥昔單抗或氟達(dá)拉濱治療可能有效。而IgG-MGUS及絕大多數(shù)IgA-MGUS的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病患者的臨床、電生理表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)性與特發(fā)性CIDP患者相似，屬CIDP范疇。

5.4 MMN 成年男性多見，表現(xiàn)為非對(duì)稱起病的肢體無力，無感覺受累。通常上肢受累重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端。電生理特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)持續(xù)存在的多灶性部分性傳導(dǎo)阻滯，感覺神經(jīng)檢查無異常。血清中通?？蓹z測出高滴度的抗GM1-IgM抗體。糖皮質(zhì)激素治療無效，IVIg有效。易與MADSAM混淆。

5.5 急性運(yùn)動(dòng)軸索神經(jīng)病(Acute motor axonal neuropathy，AMAN) 為GBS的一種亞型，我國北方農(nóng)村夏季多發(fā)，多兒童、青少年發(fā)病，與空腸彎曲菌感染關(guān)系密切，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)與經(jīng)典型GBS相似，但感覺正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p微異常，CMAP波幅降低。應(yīng)注意與純運(yùn)動(dòng)型CIDP鑒別。

5.6 其他 遺傳性神經(jīng)病如Refsum病，CMT綜合征也可出現(xiàn)周圍運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)受累的表現(xiàn)，可根據(jù)家族史或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。要排除其它可引起多發(fā)性周圍神經(jīng)病的因素如代謝性、藥物性、中毒性等因素。當(dāng)伴有脊神經(jīng)根肥大時(shí)，尚需與其它主要導(dǎo)致神經(jīng)根肥厚的疾病鑒別，如神經(jīng)纖維瘤、淋巴瘤、淀粉樣變性等。

6 治療

6.1 免疫調(diào)節(jié) 類固醇、靜注丙種球蛋白(IVIg)及血漿置換(PE)是目前CIDP治療中經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)有效的方法。

6.1.1 類固醇在CIDP患者有效，能使大約2/3的患者獲益。Dyck等[24]證實(shí)潑尼松龍能顯著減少損傷并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。其從應(yīng)用至臨床癥狀緩解需數(shù)周，長期使用副作用常見，但其價(jià)格便宜易獲得。

6.1.2 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)IVIg治療的患者癥狀的改善及癥狀緩解持續(xù)的時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，而嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑組差別不大[25]。其作用機(jī)制目前尚不明確。總的來說耐受性好，可選擇作為初始治療。但因需住院，及其可能存在的血栓事件等副作用，有學(xué)者使用皮下泵給予皮下注射免疫球蛋白(SCIg)。SCIg能達(dá)到更穩(wěn)定的血漿濃度并且減少副作用[26]。更重要的是能減少花費(fèi)，易于掌握，提高順從性。

6.1.3 血漿置換 PE的有效性也經(jīng)過試驗(yàn)的證實(shí)，能使得2/3的患者獲益。目前觀點(diǎn)認(rèn)為PE治療有效，但是需輔助的免疫抑制藥物治療以維持療效。其精確的作用機(jī)制目前還不得知，可能包括去除循環(huán)中病原性抗體以及其余的物質(zhì)比如細(xì)胞因子。PE為有創(chuàng)性方法，副作用較多，花費(fèi)高，需要住院治療通常療程較長。耐受性差。

6.1.4 免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、甲氨喋林、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、他克莫司等)的療效目前通常為病例報(bào)道或小樣本的研究，目前認(rèn)為聯(lián)合使用該類藥物降低類固醇或IVIg的用量，提高耐受性，也能提高對(duì)類固醇或IVIg不敏感患者的療效。

6.1.5 干細(xì)胞移植為最極端的免疫抑制療法。曾有CIDP患者在自身干細(xì)胞移植后獲得改善的報(bào)道，也有骨髓移植后發(fā)生CIDP或者使CIDP加重的報(bào)道。其是否能作為對(duì)其余療法無效或者發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的患者的治療方法還有待進(jìn)一步研究。

CIDP患者病程較長時(shí)可繼發(fā)軸索損傷使療效降低，故應(yīng)早期治療。類固醇、IVIg、血漿置換的療效相似，但是可行性、費(fèi)用及副反應(yīng)方面不同，選擇何種方法作為起始治療方案需綜合考慮。目前起始治療多選擇類固醇，純運(yùn)動(dòng)型CIDP類固醇治療后可能惡化，首選IVIg，可聯(lián)合使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等提高療效，降低激素或免疫球蛋白的劑量，延長癥狀緩解的時(shí)間。而PE雖療效與類固醇及IVIg相似，但是需輔助的免疫抑制藥物治療以維持療效，且耐受性差，當(dāng)類固醇及IVIg均無效時(shí)，可考慮選用PE。

6.2 神經(jīng)營養(yǎng)及對(duì)癥支持治療 可選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物維生素B1、B6、B12等，神經(jīng)痛患者可選用卡馬西平、加巴噴丁、阿米替林、普瑞巴林等對(duì)癥處理。病情穩(wěn)定后早期康復(fù)鍛煉可有助于功能恢復(fù)。

7 展望

CIDP臨床表現(xiàn)無特異性，不典型CIDP更易漏診，需找到對(duì)CIDP的診斷敏感性及特異性均更高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以使得CIDP能夠被早期診斷，早期治療，改善預(yù)后。目前CIDP的治療方法或多或少存在費(fèi)用高，副作用大，藥物依賴，缺少明確有效的證據(jù)等缺點(diǎn)，效果更好、副作用更小及費(fèi)用更低的藥物有待進(jìn)一步的研究。

1 Mlijima，H Koike，N Hattori et al.Prevelance and incidence rates of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in the Japanese population[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008;79:1040-1043.

2 Eleftherios Stamboulis，Nikolaso Katsaros，Georgios Koutsis et al.Clinacal and subclinical autonomic dysfunction in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[J].Muscle Nerve，2006;33:74-84.

3 Bromberg M B.Review of the evolution of electrodiagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyradicoloneuropathy[J].Muscle Nerve，2001;43:180-794.

4 Baron R，Kissel J，Warmolts J et al.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[J].Arch Neurol，1989;46:878-884.

5 AAN AHSot.Research criteria for the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy(CIDP) [J].Neurology，1991;41:617-618.

6 Sander H W，Latov N.Research criteria for defining patients with CIDP[J].Neurology，2003;60(suppl 3):S8-S15.

7 Nicolas G，Maisonobe T，Le Forestier N et al.Propesed revised electrophysiological criteria for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[J].Muscle Nerve，2002;25:26-30.

8 Thaisetthawatkul P，Logigiane E，Herrmann D.Dispersion of the distal compound muscle action potential as a diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating poluneuropathy[J].Neurology，2002;59:1526-1532.

9 Hughes R A C，Bouche P，Cornblath D R et al.European federation of neurological societies/peripheral nerve society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society[J].Eur Neurology，2006;13:326-332.

10 Isose S，Kuwabara S，Kokubun N et al.Utility of the distal compound muscle action potential duration for diagnosis of demyelinating neuropathies[J].J Peripher Nerv Syst，2009;14:151-158.

11 Koski C L，Baumgarten M，Magder L S et al.Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neurol Sci，2009;271:1-8.

12 Pier Paolo Sainaghi，Laura Collimedaglia，F(xiàn)ederica Alciato et al.The expression pattern of inflammtory mediators in cerebrospinal fluid differentiates Guillain-Barre syndrome from chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Cytokine，2010;51:138-143.

13 Feng-Jun Mei，Takaaki Ishizu，Hiroyuki Murai et al.Th1 shift in CIDP versus Th2 shift in vasculitic neuropathy in CSF[J].J Neurol Sci，2005;228:75-85.

14 Pier Paolo Sainaghi，Laura Collimedaglia，F(xiàn)ederica Alciato et al.Elevation of Gas6 proteinconcentration in cerebrospinal fluid of patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neurol Sci，2008;269:138-142.

15 Hayrettin Tumani，Martin Pfeifle，Vera Lehmensiek et al.Candidate biomarkers of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:Proteome analysis of cerebrospinal fluid[J].J Neuroimmunol，2009;214:109-112.

16 Bosboom W M，van den Berg L H，F(xiàn)ranssen H et al.Diagnostic value of sural nerve demyelinating in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Brain，2001;124:2427-2438.

17 Vallat J M，Tabaraud F，Magy L et al.Diagnostic value of nerve biopsy for atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:evaluation of eight cases[J].Muscle Nerve，2003;27:478-485.

18 Yuko Adachi，Aoriko Sato，Tomoko Okamato et al.Brachial and lumbar plexuses in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:MRI assessment including apparent diffusion coefficient[J].Neuroradiology，2001;53:3-11.

19 Kakuda T，F(xiàn)ukuda H，Tanitame K et al.Diffusion tensor imaging of peripheral nerve in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:a feasibility study[J].Neuroradiology，2011;53(12):955-960.

20 Tazawa K，Matsuda M，Yoshida T et al.Spinal nerve root hypertrophy on MRI:clinical significance in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy [J].Inter Med，2008;47(23):2019-2024.

21 Hiroshi Tsukamoto，Masahiro Sonoo，Teruo Shimizu.Segmental evaluation of the peripheral nerve SEPs for the diagnosis of CIDP [J].Clin Neurophysiology，2001;121:77-84.

22 Laughlin R S，Dyck P J，Melton 3rd et al.Incidence and prevelance of CIDP and the association of diabetes mellitus[J].Neurology，2009;73(1):39-45.

23 Stefano Jann，Sandro Beretta，Manuela A.Different types of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy have a different clinical course and response to treatment[J].Muscle Nerve，2005;32:351-356.

24 Dyck P J，O'Brien P C，Oviatt K F et al.Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy more than no treatment[J].Ann Neurol，1982;11(2):136-141.

25 Hughes R A，Donofrio P，Bril V et al.Intravenous immune Globuin(10%caprylate-chromatography purified)for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy(ICE study):a randomised placebocontrolled trial[J].Lancet Neurol，2008;7(2):136-144.

26 Waniewski J，Gardulf A，Hammarstrom L.Bioavailability of gammagolbulin after subcutaneous infusions in patients with common variable immunodeficiency[J].J Clin Immunol，1994;14(2):90-97.