張曉然，溫 清，賀 坤，王偉寧（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，濟(jì)南市 250013）

隨著國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的展開，臨床藥師的培養(yǎng)與工作模式在不斷的摸索中，經(jīng)過培訓(xùn)的臨床藥師正逐步走向臨床，參與到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中去。筆者在完成為期1年的衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)后，以專職臨床藥師的身份在腫瘤科開展臨床藥學(xué)工作?，F(xiàn)結(jié)合自身參與臨床工作實(shí)踐、開展藥學(xué)服務(wù)的體會(huì)，淺析臨床藥師參與腫瘤科臨床工作的切入點(diǎn)，希望能給即將踏入臨床工作的臨床藥師以參考。

1 積極參與臨床工作，正確認(rèn)識(shí)臨床藥師的自身價(jià)值

由于目前國(guó)內(nèi)對(duì)臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的位置尚未明確，使得臨床藥師在參與臨床工作時(shí)缺乏針對(duì)性，常常出現(xiàn)無(wú)從下手的尷尬局面。筆者通過參與培訓(xùn)和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床藥師的工作可以滲透到醫(yī)療護(hù)理工作的多個(gè)環(huán)節(jié)。一方面，晚期腫瘤患者通常存在多臟器衰竭，尤其老年患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，臨床藥師可以利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在選藥用藥上做好醫(yī)師的參謀；另一方面，抗腫瘤藥物品種繁多，作用機(jī)制復(fù)雜，且研究進(jìn)展迅速，臨床應(yīng)用中存在的問題相對(duì)較多，適合開展臨床藥學(xué)工作[1]。因此，臨床藥師在刻苦學(xué)習(xí)、不斷提高自己專業(yè)水平的同時(shí)更應(yīng)調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極參與臨床查房，加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士的密切協(xié)作，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，為臨床提供必要的藥物應(yīng)用參考，為患者進(jìn)行用藥宣教，以保證治療方案安全、有效的實(shí)施。

2 注重細(xì)節(jié)，針對(duì)不同人群實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)

2.1 參與醫(yī)療查房，從藥學(xué)角度為醫(yī)師提供用藥相關(guān)的合理建議

2.1.1 熟悉《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）臨床實(shí)踐指南》（下文簡(jiǎn)稱《指南》），根據(jù)患者既往病史和用藥史，推薦化療方案。臨床藥師應(yīng)該在日常工作中不斷積累知識(shí)。除掌握基本醫(yī)藥學(xué)知識(shí)和技能外，還要了解腫瘤?？撇∽兊牟±砩硖卣鱗2]和常見腫瘤的治療方法，熟悉《指南》推薦的常用化療方案。結(jié)合患者一般狀況，協(xié)助醫(yī)師為其提供優(yōu)化的治療方案。例如患者男性，76歲，胃腺癌根治術(shù)后，切緣陰性（RO）切除，病理分期T3N3M0ⅢB期。根據(jù)《指南》推薦，該患者應(yīng)接受放療聯(lián)合以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑序貫5-FU（±甲酰四氫葉酸）或卡培他濱或ECF（表柔比星、順鉑和5-FU）方案。臨床醫(yī)師認(rèn)為該患者不適宜接受同步放化療，因此欲選用《指南》推薦的紫杉醇為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。臨床藥師詢問病史，該患者半年前因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化行心臟介入治療，而紫杉類藥物具有一定的心臟毒性，輸注時(shí)可能導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、房性心律失常、竇性心動(dòng)過速、心臟傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死以及猝死[3，4]，認(rèn)為選用該藥有可能增加治療風(fēng)險(xiǎn)，因此建議換用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案治療。由于各項(xiàng)術(shù)后輔助化療的薈萃研究所納入的輔助化療方案繁雜，《指南》指出尚不清楚術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案，因此以上2種方案均作為術(shù)后輔助化療的選擇。而奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱較紫杉醇為基礎(chǔ)的方案心臟毒性較弱，更適合該患者使用。經(jīng)過與臨床醫(yī)師溝通，該建議被采納，患者順利完成6周期輔助化療，耐受性良好。

2.1.2 掌握藥物作用機(jī)制，保證特殊藥物預(yù)處理的正確有效。部分抗腫瘤藥物可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此說明書中明確規(guī)定需行預(yù)處理。如：紫杉醇水溶性很差，必須溶于由50%乙醇和50%聚氧乙烯基蓖麻油組成的溶劑中使用，過敏反應(yīng)發(fā)生率高。因此藥品說明書中明確規(guī)定應(yīng)預(yù)服地塞米松及聯(lián)合應(yīng)用H1和H2受體拮抗藥防止超敏反應(yīng)的發(fā)生。筆者在臨床查房中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)師誤認(rèn)為預(yù)處理選用H2受體拮抗藥是為了防止用藥導(dǎo)致胃酸分泌增加而引起胃部不適，因此使用質(zhì)子泵抑制劑來代替西咪替丁。臨床藥師認(rèn)為此種預(yù)處理方法不正確。因?yàn)樽仙即妓碌倪^敏反應(yīng)多數(shù)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓。其中，支氣管痙攣主要由組胺H1受體介導(dǎo)，而血管舒張引起的低血壓是由H1和H2受體共同介導(dǎo)的。H1受體對(duì)組胺有較高的親和性，所介導(dǎo)的擴(kuò)血管反應(yīng)相對(duì)發(fā)生快、持續(xù)短；相反，激活H2受體引起的血管擴(kuò)張，發(fā)生較慢而持續(xù)較久[5]。因此，不論是單獨(dú)應(yīng)用H1受體拮抗藥或者以質(zhì)子泵抑制劑代替H2受體拮抗藥，對(duì)預(yù)防低血壓的作用均不充分。

2.1.3 掌握說明書要求，協(xié)助醫(yī)師選用正確的用法用量?？鼓[瘤藥物不同于其他藥物，其對(duì)溶媒的選擇及藥物濃度有嚴(yán)格的要求，若選錯(cuò)溶媒或者濃度過高很可能造成嚴(yán)重后果。如：依托泊苷在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀，應(yīng)使用生理鹽水稀釋；而且說明書中明確規(guī)定，其終濃度不可超過0.25 mg·mL－1，因濃度過高也可能發(fā)生沉淀。而臨床醫(yī)師為了控制采用外周靜脈給藥時(shí)腫瘤患者的液體入量，在應(yīng)用100 mg依托泊苷時(shí)有選用250 mL生理鹽水稀釋的情況，導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性降低，臨床藥師應(yīng)提示醫(yī)師予以重視。

2.1.4 關(guān)注藥物相互作用，避免多藥聯(lián)合導(dǎo)致的不良后果。腫瘤患者因病情復(fù)雜、用藥繁多，極易發(fā)生藥物相互作用，臨床藥師應(yīng)給予密切關(guān)注。如一名直腸癌患者入院后接受了深靜脈穿刺置管術(shù)，2周后穿刺部位發(fā)生小血栓致使通道阻塞。臨床醫(yī)師考慮腫瘤患者本身高凝狀態(tài)，醫(yī)囑給予阿司匹林口服。但臨床藥師考慮患者當(dāng)時(shí)正在服用卡培他濱，該藥為氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，具有一定的黏膜毒性，合并使用阿司匹林有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議合并使用。建議出現(xiàn)輸液管堵塞時(shí)，首先明確堵塞原因及血栓的嚴(yán)重程度，給予普通肝素局部處理或者拔管。若進(jìn)一步的檢查結(jié)果提示確需給予預(yù)防血栓形成的治療，應(yīng)權(quán)衡利弊在卡培他濱停服后進(jìn)行，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)與病情變化。另外，晚期腫瘤患者，特別是老年患者常有多種并發(fā)癥，有時(shí)需同時(shí)服用多種藥物，易被臨床醫(yī)師忽略。臨床藥師在藥學(xué)查房過程中，應(yīng)仔細(xì)詢問患者既往病史及用藥情況，對(duì)患者自行服用的藥物作詳細(xì)記錄，分析藥物之間的潛在相互作用，及時(shí)與主管醫(yī)師協(xié)商調(diào)整給藥方案。

2.2 關(guān)注護(hù)理工作中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，保證醫(yī)囑正確施行

2.2.1 化療藥物的配置過程。如西妥昔單抗雖然自身即為每瓶50 mL的液體制劑（含西妥昔單抗100 mg），但因其可能含有與產(chǎn)品相關(guān)的白色可見的無(wú)定形顆粒，因此說明書要求將該藥轉(zhuǎn)移至配有0.2 μm或0.22 μm微孔徑過濾的無(wú)菌真空容器或塑料袋中靜脈滴注。

2.2.2 化療藥物的滴注速度及聯(lián)合化療時(shí)的用藥順序?；熕幬锏牡巫⑺俣燃皯?yīng)用順序與藥物療效和不良反應(yīng)的強(qiáng)弱有密切關(guān)系。臨床藥師可以通過介入日常護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物應(yīng)用中的問題。例如：筆者在查房過程中發(fā)現(xiàn)有患者在應(yīng)用吉西他濱后出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，特別是血小板降低明顯。此時(shí)，醫(yī)師認(rèn)為此為吉西他濱的劑量限制毒性，除給予對(duì)癥治療外，未予特別重視。臨床藥師在觀察患者整個(gè)用藥過程后，發(fā)現(xiàn)存在吉西他濱滴注時(shí)間過長(zhǎng)現(xiàn)象，及時(shí)與護(hù)理人員溝通，建議吉西他濱靜脈滴注時(shí)間不超過30 min，因滴注時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)加重。另外，有臨床醫(yī)師反映應(yīng)用AT方案（多柔比星或表柔比星聯(lián)合紫杉醇或多西他賽）化療后骨髓抑制尤其明顯，因此不愿選用該方案。臨床藥師通過與護(hù)理人員溝通，發(fā)現(xiàn)其未關(guān)注到2藥的應(yīng)用順序問題，于是給予耐心講解，建議2藥合用時(shí)，先給蒽環(huán)類藥物，再用紫杉類藥物[6]。以表柔比星為例，其進(jìn)入靜脈后快速并廣泛分布于組織中，由肝代謝為表柔比星醇和一定量的葡萄糖苷酸衍生物。使用紫杉醇后立即使用表柔比星的患者，與使用紫杉醇之前使用表柔比星的患者相比，表柔比星的暴露程度增加，骨髓毒性隨之增加。使用其他蒽環(huán)類藥物之前使用紫杉醇也會(huì)發(fā)生相似的相互作用。研究表明，紫杉醇提前使用的方式降低了表柔比星向骨髓毒性低的代謝物即表柔比星醇的轉(zhuǎn)化。

2.2.3 護(hù)理相關(guān)的藥品不良反應(yīng)處理?；熕幬锿鉂B若處理不及時(shí)，有導(dǎo)致皮膚潰瘍甚至壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理人員來說是相當(dāng)棘手的問題。臨床藥師可以通過查閱資料，結(jié)合藥物特點(diǎn)，總結(jié)常用化療藥物外滲后的處理方法，為護(hù)理人員提供合理有效的處理方案。

2.2.4 藥物貯藏與保管?；熕幬锏膽?yīng)用劑量通常根據(jù)患者體表面積進(jìn)行計(jì)算。以此計(jì)算的應(yīng)用劑量有時(shí)不是藥品最小規(guī)格的倍數(shù)。因大部分的化療藥物要求稀釋后應(yīng)盡快應(yīng)用，所以多余的藥物只能廢棄，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。但是也有藥物因配套提供的滅菌注射用水中含有防腐劑，因此可以在溶解后多次使用。如經(jīng)專用溶媒溶解后的曲妥珠單抗可以在2～8℃條件下穩(wěn)定保存28 d。臨床藥師可將此類信息提供給護(hù)理人員，避免藥物資源的浪費(fèi)。

2.3 掌握溝通技巧，提高患者依從性

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥宣教是臨床藥師日常工作中必不可少的一部分。臨床藥師可以針對(duì)不同患者的需求，給予個(gè)體化的用藥指導(dǎo)。

2.3.1 住院治療患者。臨床藥師應(yīng)結(jié)合藥物治療方案在患者接受治療前告知其治療期間的注意事項(xiàng)。如接受奧沙利鉑治療的患者，因該藥有神經(jīng)毒性且遇冷加重，臨床藥師應(yīng)告知患者治療期間注意保暖，避免冷水漱口及冷食，不可接觸冰冷的物體，以延緩周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生。

2.3.2 口服化療藥物治療患者。臨床藥師應(yīng)詳細(xì)告知藥物的服用方法及注意事項(xiàng)。如卡培他濱，因在所有的臨床試驗(yàn)中都指導(dǎo)患者在餐后30 min內(nèi)服用，而其現(xiàn)在的安全性和療效資料都是與食物一同服用，因此建議卡培他濱與食物一同服用，并按時(shí)服用維生素B6，防止手足綜合征的發(fā)生。而服用厄洛替尼的患者，臨床藥師應(yīng)告知患者避免同服葡萄柚汁，因厄洛替尼主要通過P450同工酶CYP3A4代謝，少量通過CYP1A2代謝，而葡萄柚汁等CYP3A4抑制劑可以升高厄洛替尼的濃度。

2.3.3 出院患者。臨床藥師應(yīng)就患者出院帶藥及治療間歇期的注意事項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行宣教。如定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免感冒，按時(shí)復(fù)診等等，以確保患者如期接受下一周期的化療。

2.3.4 注意對(duì)腫瘤患者的心理疏導(dǎo)，提高治療的依從性。因化療藥物具有毒性，患者在治療過程中可能出現(xiàn)諸多不適，致使其產(chǎn)生恐懼心理，拒絕再次治療，從而延誤治療時(shí)機(jī)。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。如使用表柔比星的患者在用藥1～2 d內(nèi)可出現(xiàn)尿液紅染，臨床藥師應(yīng)告知患者此為用藥后的正?，F(xiàn)象，避免其驚慌；對(duì)應(yīng)用可能導(dǎo)致脫發(fā)藥物的患者，應(yīng)于治療前給予交代及必要的心理安慰，以保證治療的順利進(jìn)行。

2.3.5 對(duì)特殊病種患者進(jìn)行相應(yīng)的用藥教育。如乳腺癌患者應(yīng)告知其避免應(yīng)用胃復(fù)安及多潘立酮等多巴胺受體拮抗藥。因此類藥物可刺激催乳素釋放，進(jìn)而促進(jìn)乳腺組織增生和促使乳腺分泌，造成乳腺癌患者乳房脹痛及加重病情。

3 臨床藥學(xué)服務(wù)，重在落實(shí)

如何糾正臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并將其落到實(shí)處，是臨床藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵。筆者通過不斷摸索并總結(jié)其他臨床藥師的工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可以采取以下形式落實(shí)臨床藥學(xué)服務(wù)：（1）積極參與病例討論，提出藥物相關(guān)的治療建議，確立臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的地位；（2）定期總結(jié)臨床查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題，書面反饋相關(guān)科室；（3）舉辦藥物知識(shí)講座，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通交流。

隨著臨床藥師工作不斷開展，臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展中的地位逐漸被認(rèn)可，也為臨床藥師更好地參與臨床合理用藥工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此時(shí)，臨床藥師必須加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)，在工作中不斷探索新思路、新方法，才能真正成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中必不可少的一員。

[1]孫 靜，韓文志，柳 燕.從抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用探討臨床藥師用藥思路[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（2）：189.

[2]徐尚禮，任光平，李國(guó)忠.臨床藥師如何在腫瘤?？崎_展藥學(xué)服務(wù)工作[J].中國(guó)藥房，2011，22（2）：190.

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