王少波 田向榮 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，1997年全世界有1.35億糖尿病(DM)患者，預(yù)計(jì)到2025年將上升到3億。DM已成為世界第三大疾病，其發(fā)病率和對(duì)人類健康的危險(xiǎn)性，僅次于癌癥和心腦血管病。資料顯示，2005年我國(guó)的DM患者已達(dá)3 500萬(wàn)左右，患病率在印度之后，居世界第二位，其中2型 DM(T2DM)患者占全部DM的90% ～95%〔1〕。T2DM的具體發(fā)病因素尚不清楚，但通過(guò)科學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大量的因素容易導(dǎo)致DM的發(fā)生。T2DM的危險(xiǎn)因素一般可分為環(huán)境因素和遺傳因素〔2〕，國(guó)際DM聯(lián)合會(huì)(IDF)將其分為非變更性因素和可變更性因素〔3〕。針對(duì)T2DM的危險(xiǎn)因素采取積極的治療預(yù)防措施，對(duì)減少其發(fā)病率具有指導(dǎo)意義。本文通過(guò)非變更性因素、可變更性因素和心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象三個(gè)方面對(duì)T2DM的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。

1 非變更性因素

1.1 遺傳因素 T2DM具有明顯的遺傳傾向。影響T2DM的遺傳因素主要包括DM家族史、基因、民族與地區(qū)差異三個(gè)方面。

1.1.1 DM家族史 T2DM具有明顯的家族聚集性。謝自敬等采用多級(jí)抽樣方法對(duì)烏魯木齊市及喀什市的漢族及維吾爾族DM家族史及代謝綜合征(MS)危險(xiǎn)因素與早發(fā)T2DM關(guān)系的研究結(jié)果顯示，漢族T2DM有家族史者(男77.5%，女83.1%)明顯高于維吾爾族(男33.3%，女49.3%，P＜0.01)，在Logistic回歸分析構(gòu)建的數(shù)學(xué)模型中，DM家族史是漢族T2DM方程中的主要成分〔4〕。班安然等對(duì)早發(fā)T2DM的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析中也顯示，體重指數(shù)和DM家族史是早發(fā)T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.01)〔5〕。因此，如果父母患有DM或者有一個(gè)得DM的孿生兄弟(或姐妹)，那就應(yīng)該加以注意。

1.1.2 基因 基因在T2DM的遺傳因素中起著關(guān)鍵作用。但是，目前還不能明確鑒定出T2DM由那個(gè)具體的基因決定。國(guó)外學(xué)者針對(duì)基因因素將T2DM分為單基因型和多基因型〔6〕。目前，關(guān)于基因的研究策略主要包括染色體組掃描和候選基因法〔7〕。Tabassum等研究發(fā)現(xiàn)，DOK5是一個(gè)新穎的T2DM易感基因〔8〕。我國(guó)學(xué)者的研究表明，線粒體mtDNA 16189T→C變異和線粒體DNA ND1基因中3394位點(diǎn)T→C突變可能與我國(guó)老年人T2DM的發(fā)病有關(guān)〔9，10〕，其可能原因是通過(guò)影響線粒體的能量代謝，使ATP產(chǎn)生受阻，從而影響胰島素敏感性血糖攝取和糖代謝，導(dǎo)致外周組織的胰島素抵抗。

1.1.3 種族與地區(qū)差異 T2DM的遺傳性與種族和地區(qū)差異有關(guān)。研究表明，美國(guó)非白種人患病率比白種人高2～6倍〔11〕，印度和中東的患病率為 10% ～20%〔12〕，而歐洲和北美患病率則為5% ～10%〔13〕，中國(guó)香港和臺(tái)灣T2DM的患病率明顯高于中國(guó)大陸〔14〕。

1.2 年齡 T2DM的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。中國(guó)20世紀(jì)70年代資料顯示，50、60、70、80歲以上不同年齡段DM患病率分別為2.5%、3.6%、4.2%和6.4%。據(jù)美國(guó)1987年普查結(jié)果顯示，美國(guó)20～74歲DM患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加〔15〕。老年人容易患T2DM的可能原因是由于胰島素作用減低而導(dǎo)致糖代謝和脂代謝紊亂，從而導(dǎo)致血糖升高，胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)加重，最終發(fā)生DM〔16〕。因此，年齡可能是T2DM患病率增高的一個(gè)重要因素。

1.3 先前的妊娠期DM 妊娠期DM是指妊娠前無(wú)DM，妊娠后出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象。一般情況下，妊娠期DM在分娩后DM的臨床表現(xiàn)均可逐漸消失，大部分妊娠期DM患者在分娩后糖耐量可完全恢復(fù)正常。然而，部分患者分娩后可持續(xù)存在高血糖、糖尿及糖耐量減低，這部分患者有可能發(fā)展為潛在的T2DM 患者〔2〕。

2 可變更性因素

2.1 肥胖 肥胖是T2DM最重要的危險(xiǎn)因素之一。隨著人口老齡化及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，肥胖者急劇上升，WHO估計(jì)當(dāng)前全世界有11億人體重超標(biāo)，而這個(gè)數(shù)字在2015年可能會(huì)增加到15億〔17〕。肥胖可以用體重指數(shù)(BMI)來(lái)衡量，BMI是早發(fā)T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕。腰臀圍比能夠反映出腹部是否肥胖，這是一個(gè)比BMI更好地預(yù)測(cè)T2DM發(fā)展的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，直接針對(duì)減肥可降低T2DM的患病率。

2.2 體力活動(dòng) 最近幾十年，人類的體力活動(dòng)水平明顯降低，這是當(dāng)前全球肥胖增加的一個(gè)主要因素。老年人隨著年齡的增加和運(yùn)動(dòng)量的減少，體內(nèi)脂肪組織和肌肉組織的比例發(fā)生變化，影響了體內(nèi)葡萄糖的利用，從而增加了老年人群T2DM的患病率。研究表明，進(jìn)行中等水平運(yùn)動(dòng)的個(gè)體與經(jīng)常坐著的個(gè)體相比，前者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低〔18〕。

2.3 營(yíng)養(yǎng)因素 由于目前缺乏搜集準(zhǔn)確的飲食資料，營(yíng)養(yǎng)因素能否引發(fā)DM有一定的不確定性，但是，多數(shù)研究一致性顯示，高脂肪飲食、低碳水化合物、低纖維膳食的攝入、高的血糖負(fù)荷和低的多不飽和脂肪與飽和脂肪的比率可能會(huì)誘發(fā)T2DM〔19〕。生命早期營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致后來(lái)的代謝障礙和增加發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)，低體重新生兒較高體重新生兒在成長(zhǎng)期更容易發(fā)生DM，母親營(yíng)養(yǎng)不良或胎盤功能不良可以阻礙胎兒胰島β細(xì)胞的發(fā)育。

2.4 其他危險(xiǎn)因素 盡管上面提到的可變更性因素在T2DM的危險(xiǎn)因素中起著重要作用，但是，其他一些可變更性因素例如吸煙、飲酒、社會(huì)心理等方面在T2DM患者的危險(xiǎn)因素中也起著不可忽視的作用。劉茂玲等對(duì)T2DM危險(xiǎn)因素的交互作用研究表明，吸煙、飲酒、社會(huì)心理因素等方面均與T2DM的發(fā)病有關(guān)，在單因素分析中，飲酒史與年齡、缺少運(yùn)動(dòng)和家族史有明顯的一階或二階混雜交互作用，但在多因素分析中吸煙史、飲酒史與T2DM的發(fā)病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔20〕。

2.4.1 吸煙 吸煙可增加T2DM的發(fā)生、增加DM大血管和微血管并發(fā)癥、增加DM死亡率〔21〕。廣東省DM流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組調(diào)查顯示，男女每日吸煙大于25支明顯增加50歲以上人群和低職業(yè)運(yùn)動(dòng)量人群的DM患病風(fēng)險(xiǎn)〔22〕。因?yàn)槲鼰熆山档鸵葝u素敏感性，升高血糖，并與向心性肥胖相關(guān)，顯著加重胰島素抵抗，升高血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β及循環(huán)細(xì)胞間黏附分子1的水平，加重血糖內(nèi)皮功能失調(diào)。

2.4.2 飲酒 適度的飲酒能夠降低T2DM的危險(xiǎn)性，而重度的飲酒能夠增加T2DM的危險(xiǎn)性。Nakanishi等于1994年起對(duì)日本2 953人進(jìn)行為期7年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、DM家族史、BMI、吸煙和體力活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)酒精的消耗與DM發(fā)病率之間呈U型關(guān)系，當(dāng)酒精攝入量23～45.9 g/d時(shí)，DM的發(fā)病率最低，此時(shí)發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)性降低;重度飲酒時(shí)(≥69.0 g/d)T2DM的危險(xiǎn)性升高〔23〕。適度的酒精降低T2DM危險(xiǎn)性的原因可能是由于其增加胰島素的敏感性并減弱胰島素抵抗，另一方面，大量酒精的攝入可促使過(guò)多熱量攝入和肥胖，誘導(dǎo)胰腺炎，干擾碳水化合物和葡萄糖代謝及肝功能損傷，降低胰島素介導(dǎo)的葡萄糖的吸收，降低糖耐量。

2.4.3 社會(huì)心理因素 社會(huì)心理因素、社會(huì)支持及患者的人格狀態(tài)在T2DM發(fā)病及血糖水平的控制方面有重要作用。米連兵對(duì)81名T2DM患者和30名健康老人進(jìn)行心理健康狀況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，胰島素注射治療組較對(duì)照組存在抑郁和恐怖的心理問(wèn)題;口服降糖藥物治療組較對(duì)照組存在抑郁問(wèn)題;控制飲食治療組的心理健康狀況良好，與正常對(duì)照組無(wú)顯著差異，說(shuō)明心理健康狀況與T2DM癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔24〕。因此，要高度關(guān)注T2DM患者除肥胖、營(yíng)養(yǎng)等危險(xiǎn)因素外，還要高度關(guān)注其心理健康問(wèn)題，預(yù)防心理疾病的發(fā)生。

3 糖耐量和心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素

許多潛在的DM患者都具有其他一些心血管疾病危險(xiǎn)因素，例如腹部肥大，高的甘油三酯(TC)水平，低的高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平和高的低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平等MS。研究表明，DM患者心血管疾病發(fā)病率是非DM患者的2～4倍，T2DM患者常常存在心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象，并與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)〔25，26〕。劉軍等研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)城市T2DM患者的心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象也十分普遍，在所有危險(xiǎn)中，收縮壓(SBP)、BMI、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、TC、LDL-C、HDL-C、尿蛋白排泄率(UAER)和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)是影響男性T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象主要的危險(xiǎn)因素，而SBP、BMI、TC、HDL-C和UAER是影響女性主要的危險(xiǎn)因素〔27〕。因此，男性相對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該積極治療各種心血管危險(xiǎn)因素，以便減少危險(xiǎn)因素集簇，降低心血管疾病的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，T2DM是一種多因素引起的慢性非傳染性疾病，非變更性因素和可變更性因素對(duì)DM的發(fā)生均有一定的影響，非變更性因素決定了DM的易感性，而多種可變更性因素是導(dǎo)致T2DM患病的外部因素。因此，針對(duì)非變更性因素，采取積極的綜合預(yù)防治療措施，對(duì)于降低T2DM患病率和死亡率具有一定的指導(dǎo)意義。另外，一些潛在的DM患者通常存在著糖耐量和心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象等危險(xiǎn)因素，因此心血管危險(xiǎn)因素的預(yù)防與治療，在T2DM的治療中不可忽視。

1 王 宇，施 榕.2型糖尿病危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004;16(2):53-5.

2 文愛(ài)東.有效控制糖尿病〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:70-4.

3 Alberti KGMM，Zimmet P，Shaw J.International diabetes federation:a consensus on type 2 diabetes prevention〔J〕.Diabetic Med，2007;24(5):451-63.

4 謝自敬，樊 勇，李琳琳，等.遺傳和環(huán)境因素在新疆漢族與維吾爾族2型糖尿病發(fā)病率中的作用〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008;24(1):13-5.

5 班安然，李慶祥，微路佳.早發(fā)2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)綜合臨床，2007;23(6):513-5.

6 McCarthy MI.Susceptibility gene discovery for common metabolic and endocrine traits〔J〕.J Mol Endocrinol，2002;28(1):1-17.

7 Malecki MT.Genetics of type 2 diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Res Clin Practice，2005;68(1):10-21.

8 Tabassum R，Mahajan A，Chauhan G，et al.Evaluation of DOK5 as a susceptibility gene for type 2 diabetes and obesity in North Indian population〔J〕.BMC Medical Genetics，2010;11(1):35.

9 紀(jì)立農(nóng)，高蕾莉，韓學(xué)堯.線粒體16189T→C變異與2型糖尿病遺傳易感性的相關(guān)性研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001;81(12):711-4.

10 于 佩，于德民，劉德敏.線粒體DNA ND1基因nt3394 T→C突變與老年人2型糖尿病〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003;22(3):133-5.

11 Brancati FL，Kao WH，F(xiàn)olsom AR，et al.Incident type 2 diabetes mellitus in African American and white adults:the a therosclerosis risk in Communities Study〔J〕.JAMA，2000;283(3):2253-9.

12 Ramachandran A，Snehalatha C，Kapur A，et al.Diabetes Epidemiology Study Group in India(DESI).High prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in India:National Urban Diabetes Survey〔J〕.Diabetologia，2001;44(9):1094-101.

13 International Diabetes Federation.Diabetes Atlas〔M〕.3rd ed.Brussels:International Diabetes Federation，2006:15-39.

14 Wong KC，Wang Z.Prevalence of type 2 diabetes mellitus of Chinese populations in Mainland China，Hong Kong，and Taiwan〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2006;73(2):126-34.

15 金世鑫，金燕寧.老年糖尿病.見(jiàn):錢榮立.21世紀(jì)的糖尿病防治〔M〕.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:408-27.

16 金軍華.老年糖尿病與衰老和肥胖〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2003;23(10):634-6.

17 World Health Organization.Obesity and overweight:Factsheet No 3011〔C〕.Geneva 2006.

18 Hu FB，Li TY，Colditz GA，et al.Television watching and other sendentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women〔J〕.JAMA，2003;289(14):1785-91.

19 Hu FB，Manson JE，Stampfer MJ，et al.Diet，lifestyle，and the risk of type 2 diabetes mellitus in women〔J〕.N Engl J Med，2001;345(11):790-7.

20 劉茂玲，呂郁豪，鄒宇華，等.2型糖尿病危險(xiǎn)因素的交互作用研究〔J〕.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2008;16(2):136-9.

21 Wannamethee SG.Shaper AG.Perry IJ.Smoking as modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men〔J〕.Diabetes Care，2001;24(9):1590-5.

22 廣東省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組.吸煙、飲酒的糖尿病危險(xiǎn)性分析〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2001;22(6):459-62.

23 Nakanishi N，Suzuki K，Tatara K.Alcohol consumption and risk for development of impaired fasting glucose or type 2 diabetes in middle-aged Japanese men〔J〕.Diabetes Care，2003;26(1):48-54.

24 米連兵.老年2型糖尿病患者心理健康狀況研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(8):2112-3.

25 Kuusisto J，Lempiainen P，Mykkanen L，et al.Insulin resistance syndrome predicts coronary heart disease events in elderly type 2 diabetic men〔J〕.Diabetes care，2001;24(9):1629-33.

26 Lehto S，Ronnemmaa T，Pyorala K，et al.Cardiovascular risk factors clustering with insulin predict coronary heart disease death in patients with type 2 diabetes〔J〕.Diabetologia，2000;43(2):148-55.

27 劉 軍，劉 芳，陳 影，等.2型糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素集簇現(xiàn)象〔J〕.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2004:31(2):171-5.