李慧，趙致臻（甘肅張掖市人民醫(yī)院藥劑科，張掖市734000）

當(dāng)前以“患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)已成為廣大醫(yī)院藥師共同追求的目標(biāo)，醫(yī)院藥學(xué)的首要任務(wù)是開展臨床藥學(xué)，做好合理用藥工作，提高對疑難疾病的藥物治療水平。臨床藥師深入臨床，將患者用藥過程中可能產(chǎn)生的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，快速準(zhǔn)確地提供藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)最大程度改善和提高患者身心健康的目標(biāo)。兒童是處于迅速生長發(fā)育過程中的特殊人群，發(fā)育不成熟，與成人有很大差異。在不同的發(fā)育時(shí)期（新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期到青春前期），各項(xiàng)生理參數(shù)與疾病特點(diǎn)均存在一定差異，各期發(fā)育程度不同，具有各自用藥特點(diǎn)，較之于成人更為復(fù)雜。臨床藥師在兒科實(shí)踐有一定的特殊性，要結(jié)合藥物在患兒不同發(fā)育時(shí)期的代謝特征和使用特點(diǎn)，進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)?，F(xiàn)將筆者在某三甲醫(yī)院兒科的臨床實(shí)踐內(nèi)容及心得總結(jié)如下。

1 各方面的準(zhǔn)備工作

1.1 思想準(zhǔn)備

明確自己是參與臨床用藥，促進(jìn)合理用藥。摒棄以前單純以藥品為中心的“供應(yīng)管理”模式，建立“面向患者，以患者為中心”新的服務(wù)模式，主動(dòng)走進(jìn)病房參與臨床治療活動(dòng)，解決臨床治療中存在的與藥物有關(guān)的問題。

1.2 相關(guān)臨床知識的儲備

來到兒科，虛心向醫(yī)師請教醫(yī)學(xué)知識，通過自學(xué)《兒科學(xué)》、《診斷學(xué)》，了解兒童生理特點(diǎn)，熟悉病種的診療常規(guī)及檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義和參考值。如，一般醫(yī)院化驗(yàn)單的參考值都是成人的，而兒童的血常規(guī)、免疫球蛋白等的正常值與成人的正常值不同，不能同一而論。要理論聯(lián)系實(shí)際，不斷充實(shí)臨床知識，以求與臨床醫(yī)師藥物治療思路同步。

1.3 藥學(xué)知識的更新

除進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)本身專業(yè)的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)等知識外，臨床藥師還要學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)，以及掌握藥品的劑量、規(guī)格、用法用量等，經(jīng)得起臨床一線醫(yī)師的提問，有利于培養(yǎng)臨床藥師的工作自信心，便于開展工作。

2 臨床實(shí)踐內(nèi)容

2.1 堅(jiān)持每日查房，從藥學(xué)角度為醫(yī)師提供用藥相關(guān)的建議

通過每日早晨跟隨醫(yī)師醫(yī)療查房，聽取醫(yī)師對患者病情變化分析及治療方案。主治醫(yī)師具有豐富的本?？婆R床診斷和治療疾病的理論知識和經(jīng)驗(yàn)，臨床藥師從中可以學(xué)到很多臨床知識，學(xué)習(xí)和積累臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)。下午進(jìn)行藥學(xué)查房，通過翻閱病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告單，了解患者病情的變化，分析醫(yī)師在治療上的用藥情況是否合理，如藥物的選擇，藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)、藥物劑量、給藥方式、療程等方面是否合理，有無藥物相互作用等。遇到藥物治療中可能或已經(jīng)出現(xiàn)的問題，積極與醫(yī)師探討，并提出合理化建議，發(fā)揮協(xié)助醫(yī)師合理用藥的目的。

2.2 對臨床不合理用藥問題的解決

2.2.1 合理制定給藥頻次。β-內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴型抗生素，每日1次給藥不能維持有效血藥濃度，達(dá)不到最佳治療效果，并可誘發(fā)細(xì)菌耐藥，增加治療難度。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，若其殺菌效力達(dá)到飽和后，即使增加血藥濃度，其殺菌效果也不隨之增加[1]。因此，β-內(nèi)酰胺類抗生素需每日多次給藥。如某患兒，8歲，25 kg，診斷為急性化膿性扁桃體炎，予青霉素320萬U，qd×2 d，ivgtt，用藥2 d后患兒體溫未降，癥狀未見緩解，藥師建議改為240萬U，bid×2 d，ivgtt。醫(yī)師同意，用藥2 d后患兒體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療痊愈后出院。

2.2.2 合理選擇溶媒。某患兒，2歲，診斷為肺炎，予5%葡萄糖注射液50 mL+阿莫西林/克拉維酸鉀0.60 g，ivgtt，bid。藥師查閱病歷后，建議醫(yī)師改用0.9%氯化鈉注射液，并告知原因：β-內(nèi)酰胺類抗生素在中性溶液中較穩(wěn)定，而葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，呈弱酸性，可使阿莫西林/克拉維酸鉀損失效價(jià)，達(dá)不到預(yù)期治療效果。臨床醫(yī)師接受藥師建議并欣然改之。

2.2.3 合理選擇藥物。醫(yī)師往往對藥物的療效比較了解，而對藥動(dòng)學(xué)、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等了解較少，臨床藥師可在這方面給予幫助。如某患兒，6歲，診斷為腸炎，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性予0.9%氯化鈉注射液50 mL+頭孢西丁0.35 g，ivgtt，bid。臨床藥師查閱資料[2]后認(rèn)為：腸炎的可能病原菌有志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒和寄生蟲。根據(jù)兒童生理特點(diǎn)和藥物抗菌譜，兒童感染性腸炎輕癥可選用的抗菌藥物有小檗堿和氨芐西林，重度感染可用頭孢曲松和頭孢噻肟。而頭孢西丁為頭霉素類抗生素，特別適用于需氧及厭氧菌混合感染，且慎用于胃腸疾病史者。因?yàn)榛純阂衙撍?，藥師建議予頭孢噻肟1.0 g，ivgtt，bid，醫(yī)師認(rèn)同并采用。2 d后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：頭孢噻肟敏感，繼續(xù)頭孢噻肟治療3 d后治愈。

2.2.4 糾正重復(fù)使用中藥注射劑，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來，中藥注射劑廣泛應(yīng)用于臨床，其確定的療效得到了臨床的充分肯定，但其日益增加的不良反應(yīng)也引起臨床的高度重視。兒童所特有的生理特點(diǎn)（肝腎發(fā)育不完全）更易引起藥品不良反應(yīng)。在兒科常表現(xiàn)為清熱解毒中藥注射劑的聯(lián)合應(yīng)用，如喜炎平注射液與清開林注射液聯(lián)用，可致傷脾胃和便溏等不良反應(yīng)，擇一選用即可。

2.3 指導(dǎo)患者合理服用藥物

兒科特有患兒對癥狀往往無法主述或者主述不清楚、不全面的情況，臨床藥師更要加強(qiáng)與家長的交流、溝通，取得家長的理解和支持，提高兒童用藥依從性，以達(dá)到藥物治療目的。如某患兒，6歲，腹瀉，排除藥物性腹瀉后，醫(yī)師予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片0.5 g，po，tid，2 d后癥狀未見緩解，臨床藥師仔細(xì)詢問其家長服用方法及儲存方法，了解到患兒將該藥品與頭孢克洛緩釋膠囊同時(shí)服用。臨床藥師向家長詳細(xì)介紹了該藥的儲存方法及服用方法，囑其服用頭孢克洛緩釋膠囊2 h后再用溫水服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，以防止頭孢克洛對雙歧桿菌四聯(lián)活菌片中活菌的抑制作用，并將余藥儲存于冷藏柜中。家長依從并感謝臨床藥師的指導(dǎo)。

2.4 書寫藥歷

藥歷是藥師參與臨床治療、實(shí)施藥學(xué)服務(wù)過程中為患者建立的用藥檔案，也是藥師在臨床實(shí)踐中分析，解決藥學(xué)問題的技術(shù)資料。藥歷的書寫也是藥師必須掌握的基本技能之一。

2.5 提供用藥咨詢

提供用藥咨詢是臨床藥物治療的重要內(nèi)容。臨床藥師深入臨床，面臨的用藥咨詢對象有醫(yī)師、護(hù)士和患者。目前醫(yī)師、護(hù)士咨詢的內(nèi)容主要是藥品供應(yīng)信息和藥物配伍問題，通過日常積累的知識及查閱資料或及時(shí)與藥庫溝通，此類問題能很快得到解決?；颊咦稍兊膯栴}主要是口服藥物的服用方法，此時(shí)臨床藥師應(yīng)該詳細(xì)地向患者提供用藥指導(dǎo)，告知患者怎樣服用、服藥時(shí)間、服藥持續(xù)時(shí)間、何時(shí)起效、使用期間可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。給患者提供用藥指導(dǎo)，可以提高患者用藥的依從性，減少藥源性疾病，促進(jìn)臨床合理有效用藥[3]。

2.6 指導(dǎo)護(hù)士合理使用藥品

護(hù)士從藥房領(lǐng)回藥品后，有時(shí)會存放一段時(shí)間，急救車也有備用藥品。臨床藥師指導(dǎo)護(hù)士要分清藥品的品名、劑量、有效期，并注意藥品存放要求如避光、冷藏，以減少過期、失效等浪費(fèi)現(xiàn)象。

3 體會

通過2年的兒科臨床實(shí)踐，筆者體會到：藥學(xué)服務(wù)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的、醫(yī)藥結(jié)合的新興學(xué)科，臨床藥師不僅要掌握并熟練運(yùn)用藥學(xué)知識，還要不斷學(xué)習(xí)，努力精通涉及自己?？频南嚓P(guān)知識，及時(shí)掌握?？祁I(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展和新技術(shù)，以適應(yīng)?？婆R床藥學(xué)工作的需要。臨床藥師深入臨床工作，在工作的過程中與醫(yī)師、護(hù)士建立良好了的合作關(guān)系，在實(shí)踐中解決了一些實(shí)際問題，為臨床用藥提供了必要的幫助，在患者治療過程中發(fā)揮了更大的作用[4]。

[1]張灼贊，鄒藹珍，郁相云，等.深圳市某區(qū)醫(yī)療中心門/急診處方合理性評價(jià)[J].中國藥房，2010，21（41）：3 933.

[2]金有豫，高潤霖.中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：401.

[3]曾銀霞，周 琦，楊建萍.用藥咨詢對全面實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的推動(dòng)作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（4）：4 742.

[4]陳秋琴，吳慧英，蘇 丹.臨床藥師在藥物治療中的作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（2）：272.