吳紅紅，段 磊，山奴佳，何 英（新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院幸福路分院綜合內(nèi)科，烏魯木齊市 830000）

原發(fā)性高血壓（Primary hypertension，PH）是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一個復(fù)雜的受多基因、多環(huán)境因素影響的疾病，是老年人最常見的疾病之一[1]。該病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，也是導(dǎo)致老年人腦卒中、充血性心力衰竭、冠心病、腎衰竭并發(fā)癥等的主要危險因素之一。因此，控制好患者血壓，對預(yù)防和延緩冠心病、心力衰竭、腦卒中的發(fā)生具有重要意義。近年來，筆者以坎地沙坦酯聯(lián)合吲達帕胺治療老年原發(fā)性高血壓，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年在本院診治的老年原發(fā)性高血壓患者85例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）高血壓病診斷標準，年齡60～82歲，其中男女性別比例為3∶2。將患者隨機分為2組:聯(lián)合用藥組43例，男性29例，女性14例，平均（73.4±8.9）歲；單藥組42例，男性23例，女性19例，平均（70.43±7.19）歲。2組均為因服用復(fù)方羅布麻、美托洛爾等未能控制血壓至140/90 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）以下，或因不能耐受卡托普利所致的干咳、硝苯地平所致面部潮紅、頭痛等不良反應(yīng)需更換抗高血壓藥者，均排除不能完成清洗期的患者及肝腎功能損害者。2組一般資料和各項檢測指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

聯(lián)合用藥組患者口服吲達帕胺片2.5 mg·d－1，qd+坎地沙坦酯片4 mg·d－1，qd。單藥組患者口服坎地沙坦酯4 mg·d－1，qd，若1周后血壓未降至140/90 mmHg以下者，將劑量增加至8 mg·d－1，qd。2組均連續(xù)治療4周。試驗前停用抗高血壓藥1周，之后3 d每天上午9:00測血壓、心率為基礎(chǔ)血壓、心率，于用藥后1、2、3、4周分別測定血壓、心率與治療前比較。觀察服藥后的不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標準

參照衛(wèi)生部頒布的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，顯效:舒張壓（DBP）下降＞10 mmHg，并達到正常范圍；DBP雖未降至正常，但下降＞20 mmHg。有效:DBP下降＜10 mmHg，但已達到正常范圍；DBP下降10～20 mmHg，但未達到正常范圍。無效:未達到以上標準?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組降壓幅度比較

治療后，聯(lián)合用藥組降壓幅度明顯＞單藥組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組治療前后降壓幅度比較（）Tab 1 Comparison of decreasing range between 2 groups before and after treatmen（t）

與治療前比較:＊P＜0.01；與單藥組比較:#P＜0.05vs.before:＊P＜0.01；vs.candesartan ester alone group:#P＜0.05

檢測項目收縮壓/mmHg DBP/mmHg治療后100±9.685±8.6聯(lián)合用藥組治療前163±10.2100±9.4治療后129±11.0＊#82±8.0＊#單藥組治療前162±12.4136±8.7

2.2 2組療效比較

用藥4周后，聯(lián)合用藥組顯效29例，有效9例，總有效率為88.4%；單藥組顯效21例，有效8例，總有效率為69.0%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

聯(lián)合用藥組服藥1周出現(xiàn)1例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.3%。單藥組服藥1周出現(xiàn)頭昏2例，腹脹、食欲減退1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組不良反應(yīng)程度均較輕，繼續(xù)服藥可減輕或消失癥狀，不影響繼續(xù)治療。

3 討論

老年原發(fā)性高血壓半數(shù)以上以收縮壓（SBP）升高為主，為單純收縮期高血壓（SBP≥18.7 kPa，DBP＜12.0 kPa），與老年人大動脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，使脈壓增大。流行病學(xué)資料顯示，單純SBP的升高也是心血管病致死的重要危險因素。國外臨床試驗顯示，SBP降低1.3～1.8 kPa和DBP降低0.8～0.78 kPa，腦卒中發(fā)生減少2/5，冠心病發(fā)生減少1/6，總的心血管事件發(fā)生減少1/3。部分老年高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，屬SBP和DBP均增高的混合型，老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動及體位性低血壓，尤其在使用降壓藥物治療時要密切觀察。老年人對血壓升高僅有輕度頭暈、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等癥狀，也可無任何自覺癥狀，而常常以并發(fā)癥如心力衰竭、突發(fā)的腦血管事件（腦出血或腦血栓形成）或合并冠心病、腎功能不全等為首發(fā)癥狀。通過直接作用于腦部穿通動脈，直接刺激或損傷大血管內(nèi)皮細胞，持續(xù)慢性高血壓可形成動脈粥樣硬化，同時持續(xù)血壓增高還可形成小動脈壁上微動脈瘤，進而導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生。老年原發(fā)性高血壓雖難徹底治愈，但可以通過調(diào)節(jié)生活方式和正確服用降壓藥等預(yù)防措施，而使患者血壓控制在正常水平，并可預(yù)防或延緩靶器官損害。為了避免單一降壓藥物控制血壓的能力有限以及長期服藥的依從性可能較低，原發(fā)性高血壓的主要治療在于采用合理的聯(lián)合降壓藥物治療的方式。目前，臨床上常用的降壓藥物有6大類:利尿劑、鈣拮抗藥（CCB）、β受體阻滯藥、α受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗藥（ARB）。各類降壓藥物有不同的作用機制，通過將這些藥物合理的聯(lián)合應(yīng)用，可療效互補，減輕或抵消不良作用。

ARB是一種具有血管活性的降壓藥物，主要通過阻斷Ⅰ型血管緊張素受體（AT1）達到降壓效果。坎地沙坦酯是一種新型AT1拮抗藥，因其降壓作用顯著，不良反應(yīng)少，現(xiàn)已廣泛用于臨床?？驳厣程辊榭驳厣程沟那绑w藥，在經(jīng)胃腸道吸收期間即迅速、完全地水解為其活性代謝物坎地沙坦。坎地沙坦的絕對生物利用度約為15%，血漿濃度的達峰時間為3～4 h?？驳厣程古cAT1結(jié)合后，因為阻斷血管緊張素Ⅰ與受體結(jié)合，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），產(chǎn)生血管舒張、醛固酮減少、水鈉潴留減輕等作用，從而達到降壓的目的?？驳厣程箤T1的作用具有強效、長效、選擇性較高的特點，對AT1的親和力比洛沙坦強50～80倍。目前臨床應(yīng)用的ARB類藥物中，坎地沙坦是與AT1受體結(jié)合力最強，亦是對AT1受體的抑制作用最強的藥物[2]?？驳厣程箤Π衅鞴俚谋Ｗo并不完全依賴于其持續(xù)、溫和的降壓作用，有些機制獨立于降壓作用，故在其他一些相關(guān)專業(yè)已廣泛用于臟器原發(fā)性損傷的保護。坎地沙坦酯的特點有:（1）降壓效果優(yōu)于洛沙坦，屬于強效降壓；（2）藥動學(xué)參數(shù)表明，坎地沙坦酯對各種程度的腎功能不全及輕中度肝功能受損患者無明顯影響；（3）半衰期長，每天服用1次就可以有效地防止靶器官損害；（4）食物對其代謝無影響，且與其不發(fā)生相互化學(xué)作用；（5）血藥濃度在用藥3～4 h后達峰值，重復(fù)給藥無累加效應(yīng)；（6）不良反應(yīng)較少，與安慰劑相似[3]。

吲達帕胺是含吲哚環(huán)的磺胺衍生物利尿劑，是一類強效、長效降壓藥。此藥通過抑制遠端腎小管皮質(zhì)稀釋段再吸收水與電解質(zhì)而發(fā)揮作用，用于輕、中度高血壓的治療。它通過調(diào)節(jié)血管平滑肌細胞的Ca2+內(nèi)流，刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成，減低血管對血管加壓胺的超敏感性，從而抑制血管收縮。本品降壓時對心排血量、心率及心律影響小。在降壓的同時對心臟和腎臟有保護作用，對血糖、血脂無影響，且升高尿酸、降低血鉀作用較雙氫氯噻嗪為輕，降壓溫和，特別適合老年患者伴腎功能不全、糖尿病及高血脂患者[4]。

本研究用藥4周后，聯(lián)合用藥組與單藥組降壓幅度和療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單藥組（P＜0.05）。

綜上所述，坎地沙坦酯聯(lián)合吲達帕胺優(yōu)于單獨應(yīng)用坎地沙坦酯，這2類藥物聯(lián)合在降壓療效和不良反應(yīng)的減少方面均顯示出良好的作用，特別是表現(xiàn)在低血鉀和血尿酸的影響方面互為補充。因此，小劑量利尿劑與ARB聯(lián)用是很好的聯(lián)用方法，這可能是由于兩藥的降壓機制存在一定差異，聯(lián)合使用后可產(chǎn)生協(xié)同治療作用，從而雙重阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)。但由于本研究納入病例過少，故需大樣本臨床試驗進一步證實。

[1]黨沛豐.老年原發(fā)性高血壓的臨床特點及并發(fā)癥的預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（9）:1868.

[2]王書梅.坎地沙坦酯的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2008，（16）:59.

[3]劉桂芹.坎地沙坦酯的臨床應(yīng)用及其研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（36）:4592.

[4]賴寶龍，任 斌，鄺翠儀，等.廣東地區(qū)抗高血壓藥應(yīng)用狀況[J].中國藥師，2004，10（7）:804.