劉廣軍（南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，常州市 213003）

腫瘤藥物體外敏感性檢測，能在化療前預見腫瘤藥物在患者體內(nèi)對癌細胞的殺傷作用，為患者篩選出相對有效的化療藥物及聯(lián)合方案，患者開展有的放矢的個體化治療，提高化療用藥的科學水平。目前這一方法正越來越得到臨床的認可。陳曉文[1]、宋毅[2]、曹麗芝[3]等采用四氮甲唑藍（MTT）腫瘤藥物體外敏感性檢測法對多種腫瘤進行檢測，均獲得良好治療效果，與經(jīng)驗治療組相比有顯著性差異，對腫瘤患者的個體化化療具有重要的價值。

基于三磷酸腺苷（ATP）生物熒光腫瘤體外藥物敏感性檢測技術（ATP-based tumor chemosensitivity assay，ATP-TCA）始于20世紀70年代末期。近20年來，國內(nèi)、外學者對該技術開展了大量的臨床實驗研究。與MTT法相比，該法具有敏感性更好、正確度更高、檢測簡便、速度更快的優(yōu)點。目前ATP-TCA已廣泛應用于多種腫瘤化療方案的篩選，包括卵巢癌、乳腺癌、非小細胞肺癌、消化道腫瘤、白血病、黑色素瘤、膀胱癌及口腔癌等。本文對ATP-TCA結(jié)果與臨床療效的相關性進行綜述。

1 ATP-TCA在臨床抗腫瘤化療藥物選擇中的應用

1.1 卵巢癌

ATP-TCA法在卵巢癌治療中應用較多。Konecny G等[4]使用ATP-TCA法對38例FIGOⅢ期卵巢癌患者進行體外藥敏檢測，其可評價率為89%。根據(jù)檢測結(jié)果將患者分為敏感組（29例）與耐藥組（9例），并對2組患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS）進行比較。結(jié)果顯示，敏感組患者的PFS及OS明顯更顯優(yōu)勢，分別為耐藥組的2.3倍及2.6倍（P＜0.04）。同期，Ng TY等[5]報道采用ATP-TCA指導33例鉑類耐藥的復發(fā)卵巢癌患者化療，其整體預測值為85%，故認為復發(fā)癌利用非手術標本行ATP-TCA也是可行的。另外，O’Meara AT等[6]發(fā)現(xiàn)ATP-TCA對不同的化療藥物預測準確率存在差異，其整體預測值為70.7%，且有助于改善患者PFS（P＝0.012）。隨后Breidenbach M等[7]報道，1例術后鉑類耐藥的卵巢癌Ⅲc期患者多次采用ATP-TCA指導化療后獲得緩解，生存期達4年以上，表明對于無標準方案存在的復發(fā)性患者，運用ATP-TCA也能選擇有效且可耐受的方案。Sharma S等[8]根據(jù)ATP-TCA結(jié)果對46例晚期卵巢癌患者進行化療，其完全緩解（complete response，CR）率為21%，部分緩解（partial response，PR）率為38%，還有11%的患者病情穩(wěn)定（stable disease，SD）。在隨機臨床試驗中，Cree IA等[9]將180例鉑類耐藥的復發(fā)卵巢癌患者隨機分為ATP-TCA指導化療組（94例）及經(jīng)驗化療組（86例）。臨床結(jié)果顯示，雖然指導化療組臨床應答率、PFS、OS稍顯優(yōu)勢，但2組間差異無統(tǒng)計學意義。據(jù)分析這可能是由于學習效應（learning effect）影響了經(jīng)驗化療方案的選擇，經(jīng)驗治療組中后來治療的患者PFS明顯較第1年治療的患者延長（P＜0.03），表示需要進一步的臨床試驗進行證實。韓國榮等[10]報道，ATP-TCA法整體預測值為78.9%，體外敏感的患者比經(jīng)驗治療的對照組患者有效率顯著較高（75.5%vs.55.2%，P＜0.01）。田海梅等[11]采用ATP-TCA法體外檢測34例卵巢癌患者標本對9種化療藥物的敏感性，其整體預測值達到90.6%。在高國蘭等[12]的臨床實踐中，5例術后有可測量腫瘤殘留灶的卵巢癌患者根據(jù)ATP-TCA結(jié)果化療后4例達到CR，1例達到PR。

1.2 乳腺癌

Lau GI等[13]已將ATP-TCA應用于乳腺癌的術前新輔助化療中。對照組患者（12例）接受標準方案進行新輔助化療，實驗組患者（24例）根據(jù)體外藥敏檢測結(jié)果選擇合適的化療方案。結(jié)果顯示ATP-TCA指導新輔助化療能顯著提高臨床療效。實驗組中20患者達到CR或PR，而對照組中只有2例患者達到PR；且實驗組患者腫塊平均縮小75%，較之對照組的26%療效顯著（P＜0.001）。更為可喜的是，盡管化療劑量降低、化療次數(shù)減少，實驗組中仍然有25%的患者達到了病理完全緩解（pathology complete response，pCR）。該研究還顯示ATP-TCA指導新輔助化療可能更加有效地防止腫瘤轉(zhuǎn)移。Kim HA等[14]的研究也表明，ATP-TCA結(jié)果與臨床療效相關性良好（P＝0.054，r＝0.438）。該技術應用后，乳腺癌化療的敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率、整體準確率分別為78.6%、100%、100%、66.7%、85.0%。陳國際等[15]報道，ATP-TCA法陰性預測值為100%。8例經(jīng)藥敏檢測為紫杉醇體外有效病例，采用紫杉醇（PTX）+阿霉素（ADM）方案治療2個周期后，4例CR，4例PR，亦表明ATP-TCA藥敏檢測結(jié)果與臨床實際療效具有良好的相關性。

1.3 非小細胞肺癌

Moon YW等[16]根據(jù)ATP-TCA法體外檢測結(jié)果將34例不能手術的非小細胞肺癌患者分為鉑類敏感組（20例）及耐藥組（14例）。臨床顯示，敏感組患者臨床有效率明顯較耐藥組高（61.1%vs.21.4%，P＝0.036）。ATP-TCA法陽性預測值為61.1%，陰性預測值為78.6%，整體預測值為68.8%。治療后16.9個月的隨訪結(jié)果表明，敏感組PFS較耐藥組長（4.7個月vs.2.3個月，P＝0.06）；另外OS也明顯延長，研究結(jié)束時該組的15例患者仍然存活，而耐藥組總生存期僅為8.1個月（P＝0.025）。

鄒青峰等[17]使用ATP-TCA方法測定60例非小細胞肺癌組織腫瘤細胞的化療藥物敏感性，并依據(jù)敏感結(jié)果選擇化療方案；對照組選擇長春瑞濱-順鉑（NP）方案。觀察臨床近期療效和遠期生存率。結(jié)果顯示，試驗組有效率43.48%，2年生存率34.78%，高于NP方案組的37.04%和25.92%。雖然目前2組之間尚未出現(xiàn)明顯差異，但認為體外藥敏試驗結(jié)果指導化療方案的制訂有望提高肺癌化療療效。

1.4 消化道腫瘤

Jinushi K等的臨床研究表明，ATP-TCA在69例胃腸道腫瘤患者的化療中整體預測值為82.8%，且顯著提高了患者的治療效果，延長了患者的生存期。后來，Kawamura H等的試驗結(jié)果也顯示該技術在消化道腫瘤治療中整體預測值為84%。其中，體外藥敏結(jié)果與臨床相關性又以食管癌、胃癌、結(jié)腸癌及肝癌較好，而胰腺癌、膽管癌較差。但在Kawano K等用于食管癌及胃癌患者的臨床實踐中時，顯示ATP-TCA整體預測值只有72.0%。

1.5 白血病

M?llg?rd L等[18]對ATP-TCA應用于急性非淋巴細胞白血?。╝cute non lymphocytic leukemia，ANLL）治療的可行性進行了評估。48例ANLL患者，陽性預測值為86%，陰性預測值為100%。試驗結(jié)果還表明在原發(fā)性ANLL患者中，體外藥敏實驗結(jié)果與臨床療效相關性較好。原發(fā)性ANLL采用道諾霉素（daunorubicin）治療達到CR的患者體外藥物敏感度比未緩解的顯著較高（P＜0.05）。最近，Uggla B等[19]采用ATP-TCA法對60例白血病患者外周血或骨髓細胞進行體外藥敏檢測，同時用流式細胞儀檢測topoⅡα蛋白表達情況，以觀察藥敏檢測結(jié)果、流式檢測結(jié)果及臨床療效三者之間的相關性。結(jié)果顯示，topoⅡα蛋白表達較高的細胞明顯對拓撲異構(gòu)酶抑制劑類藥物更加敏感（P＝0.08），其中對柔紅霉素及依托泊苷的敏感性差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床結(jié)果表明，體外敏感的患者生存期較長（10個月vs.7個月），化療有效的患者細胞topoⅡα蛋白表達亦較高（35%vs.25%），但是差異無統(tǒng)計學意義。這表明ATP-TCA體外藥敏檢測結(jié)果與白血病細胞中topoⅡα的表達情況相符，與臨床療效的相關性目前尚不明顯。

1.6 黑色素瘤

Neuber K等[20]通過ATP-TCA法檢測5種耐藥細胞株及10例Ⅳ期黑色素瘤患者腫瘤細胞對蘇消安（treosulfan）的敏感度，結(jié)果顯示其中3株及8例患者細胞出現(xiàn)明顯生長抑制。于是使用該藥治療14例曾接受過標準化療而病情快速進展的Ⅳ期黑色素瘤患者。其中1例CR（7.1%），2例PR（14.3%），3例SD（21.4%）。中位PFS與OS分別為5個月及9個月。在接著開展的Ⅱ期臨床試驗中，將蘇消安作為31例Ⅳ期黑色素瘤患者二線化療用藥。26例可評估患者中，無人達到CR或PR，5例SD（19%），中位OS為6.5個月。與未檢測的患者相比，蘇消安體外敏感的患者有較高的有效率，生存期延長。Ugurel S等[21]開展了多中心Ⅱ期臨床試驗，根據(jù)ATP-TCA結(jié)果指導轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的一線化療方案，評價其臨床應用價值。依據(jù)檢測結(jié)果將可評估57例患者分為敏感組（22例）及耐藥組（31例）。結(jié)果顯示敏感組與耐藥組客觀有效率（objective response rate，ORR）分別為36.4%與16.1%（P＝0.114），OS分別為14.6與7.4個月（P＝0.041）。表明采用ATP-TCA輔助化療可以提高化療有效率，延長患者生存期。目前正在進行Ⅲ期隨機試驗。Doerler M等[22]比較了Ⅳ期惡性黑色素瘤患者經(jīng)驗化療與ATP-TCA指導化療的有效率：14例患者中，7例接受藥敏指導化療（A組），7例患者接受經(jīng)驗化療（B組）；A組較B組中位OS明顯延長（8個月vs.3個月）。表明對于轉(zhuǎn)移Ⅳ期惡性黑色素瘤患者采用該法指導化療可以選擇最佳化療藥物或聯(lián)合用藥，以得到更好的預后。

1.7 膀胱癌

Inoue K等將ATP-TCA應用于淺表性膀胱癌患者膀胱內(nèi)灌注化療。結(jié)果，藥敏指導治療的試驗組（32例）5年未復發(fā)率為80.9%，而經(jīng)驗化療對照組僅為39.4%（P＜0.001），且術后2年后試驗組患者才出現(xiàn)復發(fā)。表明ATP-TCA指導的化療明顯提高了膀胱癌患者療效。

1.8 口腔癌

王一鳳等[23]近期報道，將ATP-TCA輔助化療應用于口腔癌患者，44例患者選擇敏感的化療方案進行治療，化療效果滿意，未出現(xiàn)明顯的不良反應且均存活3年以上，術后常規(guī)檢查及復查未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)語

除上述8種常見腫瘤之外，ATP-TCA還應用于視網(wǎng)膜母細胞瘤、軟組織肉瘤等罕見的惡性腫瘤的體外藥敏檢測，以選擇最適宜的藥物，目前尚未見報道臨床療效?，F(xiàn)有的臨床研究結(jié)果顯示，ATP-TCA整體預測值較高，其結(jié)果與臨床效果相關性良好。采用該技術輔助化療能幫助患者選用更適合的個體化化療方案，從而提高治療效果，延長患者生存期，同時還能避免誘導多藥耐藥的風險，減少毒副反應，節(jié)約治療費用。

3 展望

理想的體外藥敏檢測技術要求可評價率及整體預測值皆到達100%，顯然目前還遠遠不能滿足?？稍u價率低的主要原因為標本污染以及活細胞數(shù)量不夠。這就需要外科醫(yī)師采集腫瘤標本時嚴格注意無菌，且應盡量避免壞死組織等；且檢測人員應嚴謹操作，以確保檢測結(jié)果的準確性。有學者認為整體預測值不理想與標本采集部位有關，尤其對于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者[16]。由于腫瘤細胞存在異質(zhì)性，所以體外檢測敏感的藥物不一定對患者體內(nèi)所有腫瘤細胞敏感，但是選擇化療時一定要避免體外出現(xiàn)耐藥的藥物，否則患者體內(nèi)依然會存在這群耐藥細胞。與國內(nèi)臨床應用較多的MTT法相比較，錢曉蕾等[24]發(fā)現(xiàn)，由于MTT法缺乏統(tǒng)一的技術標準，各研究機構(gòu)的藥物作用時間各不相同，導致測定結(jié)果差異較大；測定需要的腫瘤細胞量大，導致敏感性降低，準確度不高。而相比之下ATP-TCA法具有快速、準確、靈敏度高、測定標準統(tǒng)一的優(yōu)點?？傊M管ATP-TCA存在一定的假陰性或假陽性，但相信在現(xiàn)有的循證醫(yī)學基礎之上選擇化療方案時，再將ATP-TCA結(jié)果作為一個重要參考因素，可以降低無效治療的風險，制訂出更適合患者的個體化化療方案，這一方法必將在臨床獲得越來越廣泛的應用。

[1] 陳曉文，孫達華，李允武.MTT法測定腫瘤細胞體外藥物敏感性的臨床應用[J].中國藥房，2000，11（6）：254.

[2] 宋 毅，潘曉鷗，袁淑蘭，等.常用抗癌藥物對肺癌的體外敏感性研究[J].中國藥房，2003，14（4）：51.

[3] 曹麗芝，任華益，劉人樹，等.MTT法測定卵巢癌患者單藥與聯(lián)合用藥的體外敏感性[J].中國藥房，2006，17（15）：1 155.

[4] Konecny G，Crohns C，Pegram M，et al.Correlation of drug response with the ATP tumorchemosensitivity assay in primary FIGO stageⅢovarian cancer[J].Gynecol Oncol，2000，77（2）：258.

[5] Ng TY，Ngan HY，Cheng DK，et al.Clinical applicability of the ATP cell viability assay as a predictor of chemotherapy response in platinum-resistant epithelial ovarian cancer using nonsurgical tumor cell samples[J].Gynecol Onco，2000，76（3）：405.

[6] O’Meara AT，Sevin BU.Predictive value of the ATP chemosensitivity assay in epithelial ovarian cancer[J].Gynecol Oncol，2001，83（2）：334.

[7] Breidenbach M，Rein DT，Mallmann P，et al.Individualized longterm chemo therapy for recurrent ovarian cancer after failing high-dose treatment[J].Anticancer Drugs，2002，13（2）：173.

[8] Sharma S，Neale MH，Di Nicolantonio F，et al.Outcome of ATP-based tumor chemosensitivity assay directed chemotherapy in heavily pre-treated recurrent ovarian carcinoma[J].BMC Cancer，2003，3（3）：19.

[9] Cree IA，Kurbacher CM，Lamont A，et al.A prospective randomized controlled trial of tumour chemosensitivity assay directed chemotherapy versus physician's choice in patients with recurrent platinum-resistant ovarian cancer[J].Anticancer Drugs，2007，18（9）：1 093.

[10] 韓國榮，沈 玲，余敏敏，等.ATP體外藥敏試驗指導的卵巢癌預見性化療[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2003，31（3）：148.

[11] 田海梅，石曉燕，傅 軍，等.ATP抗腫瘤藥物敏感性檢測技術與卵巢癌臨床治療的相關性研究[J].中華腫瘤雜志，2005，27（5）：296.

[12] 高國蘭，齊青萍，鄒學森，等.上皮性卵巢癌ATP腫瘤體外藥物敏感性試驗的臨床應用可行性[J].中國癌癥雜志，2006，16（2）：85.

[13] Lau GI，Loo WT，Chow LW.Neoadjuvant chemotherapy for breast cancer determined by chemosensitivity assay achieves better tumor response[J].Biomed Pharmacother，2007，61（9）：562.

[14] Kim HA，Yom CK，Moon BI，et al.The use of an in vitro adenosine triphosphate-based chemotherapy response assay to predict chemotherapeutic response in breast cancer[J].Breast，2008，17（1）：19.

[15] 陳國際，傅 軍，邵永孚，等.ATP生物熒光腫瘤藥敏檢測技術在乳腺癌化療中的應用價值[J].實用癌癥雜志，2004，19（3）：292.

[16] Moon YW，Choi SH，Kim YT，et al.Adenosine triphosphate-based chemotherapy response assay（ATP-CRA）-guided platinum-based 2-drug chemotherapy for unresectable nonsmall-cell lung cancer[J].Cancer，2007，109（9）：1 829.

[17] 鄒青峰，楮忠華，馬 磊，等.肺癌體外藥敏試驗與臨床療效之間的關系[J].廣州醫(yī)藥，2006，37（1）：24.

[18] M?llg?rd L，Tidefelt U，Sundman-Engberg B，et al.In vitro chemosensitivity testing in acute non lymphocytic leukemia using the bioluminescence ATP assay[J].Leuk Res，2000，24（5）：445.

[19] Uggla B，Tina E，Nahi H，et al.TopoisomeraseⅡalpha mRNA and protein expression vs.in vitro drug resistance and clinical outcome in acute leukaemia[J].Int J Oncol，2007，31（1）：153.

[20] Neuber K.Treosulfan in the treatment of metastatic melanoma：from chemosensitivity testing to clinical trials[J].Recent Results Cancer Res，2003，161：159.

[21] Ugurel S，Schadendorf D，Pf?hler C，et al.In vitro drug sensitivity predicts response and survival after individualized sensitivity-directed chemotherapy in metastatic melanoma：a multicenter phaseⅡtrial of the Dermatologic Cooperative Oncology Group[J].Clin Cancer Res，2006，12（18）：5 454.

[22] Doerler M，Hyun J，Venten I，et al.Does chemosensitivity-assay-directed therapy have an influence on the prognosis of patients with malignant melanoma stageⅣ？A retrospective study of 14 patients with malignant melanoma stage Ⅳ[J].Eur J Med Res，2007，12（10）：497.

[23] 王一鳳，樂 飛.ATP生物熒光腫瘤體外藥物敏感性檢測在口腔癌化療中的應用[J].實用癌癥雜志，2007，22（6）：595.

[24] 錢曉蕾，彭芝蘭，劉珊玲，等.ATP和MTT法在卵巢惡性腫瘤化療藥物敏感性試驗中的對照研究[J].中華腫瘤雜志，2002，24（2）：204.