兒童藥物性血尿1056例臨床分析

王玉剛，張亞明（江蘇泰州市人民醫(yī)院，泰州市 225300）

藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后，既能發(fā)揮治療作用，也可影響機(jī)體的正常代謝。由于藥物對泌尿系統(tǒng)（主要為腎臟和膀胱）造成損害而出現(xiàn)的血尿稱為藥物性血尿。近年來，關(guān)于藥物性血尿的報(bào)道日漸增多[1]。為了進(jìn)一步探討兒童藥物性血尿發(fā)生的原因和機(jī)制，提出預(yù)防措施，促進(jìn)臨床合理用藥，本文通過文獻(xiàn)檢索，對1056例藥物性血尿進(jìn)行分析探討。

1 資料來源與方法

分別以“藥物性血尿”、“藥源性血尿”為檢索詞，檢索項(xiàng)為“題名”，通過初級(jí)檢索，檢索“中國醫(yī)院數(shù)字圖書館”中的“CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫”，查閱2005－2010年國內(nèi)公開發(fā)表的醫(yī)藥期刊報(bào)道的有關(guān)藥物性血尿的個(gè)案資料原始文獻(xiàn)，不包括相關(guān)的文獻(xiàn)綜述。共收集到16歲及以下兒童藥物性血尿報(bào)道45篇，計(jì)1056例。對全部藥物性血尿病例按性別、年齡及與用藥劑量的關(guān)系等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡分布

1056例患兒中，年齡最小者4個(gè)月，最大者16歲，男、女之比為1∶0.59。發(fā)生藥物性血尿患兒的性別與年齡分布見表1。

2.2 原發(fā)疾病

45篇文獻(xiàn)中，注明原發(fā)疾病的有41篇，計(jì)937例；未注明原發(fā)疾病的4篇，計(jì)119例。原發(fā)疾病情況見表2。

2.3 藥品分布情況

依據(jù)《新編藥物學(xué)》第15版的藥品分類方法，將誘發(fā)血尿所涉及的藥物類別、品種數(shù)、例數(shù)及藥品名稱進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[2]。結(jié)果顯示，引起血尿的藥品以抗微生物藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和抗感冒藥為主，這與我國目前兒科臨床用藥的構(gòu)成有較高的一致性。感染、發(fā)熱為兒科常見病癥，故導(dǎo)致臨床抗微生物藥和解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的濫用。引起血尿最多的藥品是頭孢拉定（451例），其次為氯芬黃敏片（210例）。引起藥物性血尿的藥品種類及例數(shù)見表3。

表1 發(fā)生藥物性血尿患兒的性別與年齡分布Tab 1 Distribution of gender and age of drug-induced hematuria in children

表2 原發(fā)疾病情況Tab 2 Information of primary disease

表3 引起藥物性血尿的藥品種類及例數(shù)Tab 3 Drug types and case number of drug-induced hematuria

2.4 不同給藥途徑與藥物性血尿發(fā)生的關(guān)系

1056例患兒中，靜脈給藥引起血尿618例（58.52%），口服給藥引起血尿382例（36.17%），肌肉注射引起血尿23例（2.18%），未注明給藥途徑33例（3.13%）。

2.5 給藥劑量

1056例患兒中，按治療劑量用藥706例（66.86%），超劑量用藥221例（20.93%），劑量不詳123例（11.65%），誤服6例（0.57%），其中家長自行給患兒服藥69例（6.53%）。

2.6 臨床特點(diǎn)

本組患兒除基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)外，均表現(xiàn)有無痛性血尿，血尿次數(shù)均超過2次，有無尿、少尿、尿頻、尿急、尿痛、浮腫、高血壓、發(fā)熱等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板，出、凝血時(shí)間均正常。834例做血生化檢查，血尿素氮、肌酐、鉀、鈉、氯均在正常范圍內(nèi)；688例做泌尿系統(tǒng)B超檢查無異常；206例攝腹部X線平片均正常。所有病例既往無腎臟疾患及出血性疾病病史。藥物性血尿的臨床特點(diǎn)見表4。

2.7 治療與結(jié)果

診斷藥物性血尿后立即停用有關(guān)藥物，囑多飲水，臥床休息，治療原發(fā)疾病。同時(shí)給予足量靜脈補(bǔ)液，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加用維生素K1、止血敏或腎上腺色腙（安絡(luò)血）止血，給予適量碳酸氫鈉堿化尿液。治療后肉眼血尿消失（均在48 h以內(nèi)）；鏡下血尿消失時(shí)間（7 d以內(nèi)）。1056例患兒全部治愈。

表4 藥物性血尿的臨床特點(diǎn)Tab 4 Clinical features of drug-induced hematuria

3 討論

本文資料表明，引起小兒血尿的藥物分布較廣泛，本研究數(shù)據(jù)中共涉及5類藥物41個(gè)品種，大多數(shù)是通過靜脈注射給藥，口服或肌肉注射給藥也可引發(fā)。其中抗微生物藥引發(fā)血尿763例（72.25%），在本研究中占第1位?？刮⑸锼幹幸灶^孢拉定（451例）最多見，該藥在體內(nèi)基本不被代謝，90%以上都是以原型藥由尿排泄，靜脈給藥時(shí)，腎臟更易積聚高濃度的頭孢拉定從而損傷腎毛細(xì)血管導(dǎo)致血尿。另外，頭孢拉定進(jìn)入體內(nèi)后主要集中分布于近曲小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)組織，大劑量應(yīng)用時(shí)尿液濃度過高，可引起近曲小管壞死和急性腎功能衰竭[3]。第3代頭孢菌素腎毒性較小，但亦有引起血尿的報(bào)道，本研究中7例，應(yīng)引起重視。其次為氨基糖苷類藥（114例），此類藥物主要不良反應(yīng)為腎毒性和耳毒性。研究證實(shí)，氨基糖苷類多次給藥后可在腎皮質(zhì)內(nèi)積蓄，而腎皮質(zhì)內(nèi)藥物濃度與腎毒性作用大小密切相關(guān)，濃度越高者其腎毒性越大[4]。再其次為磺胺類藥（107例），該類藥吸收后，多在肝臟中轉(zhuǎn)化為滅活的乙?；铮芙舛鹊?，易在酸性尿中析出結(jié)晶，引起血尿等[5]。氯芬黃敏片（210例）為本研究中引起血尿居第2位的藥物。氯芬黃敏片又稱感冒通，其由雙氯芬酸、氯苯那敏和人工牛黃組成，其中雙氯芬酸為一種新型的強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥，可引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血，腎乳頭壞死，出現(xiàn)血尿[6]。解熱鎮(zhèn)痛藥是本研究中占第3位的藥物，此類藥可抑制環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素合成，引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生直接的腎小管毒性作用，也可引起細(xì)胞免疫異常[7]。目前中成藥的不良反應(yīng)報(bào)道逐漸增多，特別是中藥注射液。本組資料顯示，中藥制劑引起的血尿發(fā)生率占1.23%。中藥制劑由于成分復(fù)雜，同時(shí)中藥制劑質(zhì)量受到藥材質(zhì)量及制劑工藝的影響，這種復(fù)雜性很容易導(dǎo)致B型藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)重視中藥的不良反應(yīng)[8]。

分析藥物性血尿的原因，主要是用藥不當(dāng)所致:（1）抗生素的應(yīng)用不合理，擴(kuò)大用藥指征。本研究中患兒原發(fā)病為上呼吸道感染465例，占49.63%。上呼吸道感染的病因中以病毒多見，占90%以上，單純病毒感染無需應(yīng)用抗生素[9]。（2）濫用藥物。本研究中196例（20.92%）為腹瀉，其中多為秋季腹瀉，其次為消化不良，糞常規(guī)無膿細(xì)胞，經(jīng)治醫(yī)師給予抗生素治療。須知秋冬季腹瀉多為輪狀病毒感染引起，抗生素?zé)o抗病毒作用。（3）用量過大。本研究中病例用藥量過大引起血尿221例（20.93%）。用藥量過大時(shí)，大量藥物短時(shí)間由腎排出，會(huì)導(dǎo)致腎臟損害。（4）年齡因素。本研究中均為16歲以下兒童，3歲以下占 23.96%，4～7歲占 33.33%，8～16歲占11.74%，顯示年齡愈小，腎臟愈易受藥物損害，與兒童腎臟解剖生理特點(diǎn)一致。（5）家長自行給患兒服藥的占6.53%?；前奉惪梢鹧?，感冒通中的雙氯芬酸可致腎損害，小兒應(yīng)慎用，不少家長對這2類藥的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不深，小兒感冒、咳嗽便盲目給孩子服用。

預(yù)防藥物性血尿的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握用藥指征，防止濫用。臨床醫(yī)師對藥物的腎毒性作用要有足夠的認(rèn)識(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征。盡量少用或不用腎毒性藥物，尤其是氨基糖苷類抗生素。嚴(yán)格把握兒童用藥劑量和使用方法，用藥時(shí)注意給藥濃度、速度、分次給藥等，注意藥物之間的配伍禁忌[3]。堿化尿液，可促進(jìn)藥物解離，在應(yīng)用磺胺類、水楊酸類藥物時(shí)，可同時(shí)服用等量碳酸氫鈉，使尿液堿化，增加藥物溶解度或多飲水以增加尿量，降低尿中藥物濃度，避免損害腎功能[10]。在患兒因發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等易致血液濃縮、血容量減少的情況下，注意輸液濃度和速度，并注意及時(shí)糾正脫水[11]。對必須用藥或聯(lián)合用藥時(shí)要密切觀察藥物反應(yīng)，定期作尿常規(guī)及腎功能檢查，有條件者可監(jiān)測血藥濃度。切勿認(rèn)為中藥無毒、無不良反應(yīng)，而應(yīng)避免超劑量服用中藥，掌握中藥的配伍原則。提高廣大患兒家長的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對非處方藥物的管理，家長應(yīng)帶患兒到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，提倡在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。

本研究中病例預(yù)后良好，說明及時(shí)診斷、及時(shí)治療的重要性。在用藥的過程中一旦出現(xiàn)血尿，就要想到藥物性血尿的可能性。并應(yīng)立即停止一切可疑的藥物，給予足量液體輸入，保護(hù)腎功能，避免損害進(jìn)一步加重。

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