◆蘭迎春 戈文魯 王德國(guó) 王 敏

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)部 山東 濟(jì)寧 272067

責(zé)任編輯:于 勇

醫(yī)療服務(wù)一般劃分為3個(gè)類別:初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，其中二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供，因此，醫(yī)院處在醫(yī)療服務(wù)遞送體系的中心環(huán)節(jié)。根據(jù)組織形態(tài)不同把醫(yī)院劃分為3個(gè)類別:公立醫(yī)院、民間營(yíng)利性醫(yī)院和民間非營(yíng)利性醫(yī)院。世界上所有國(guó)家都有公立醫(yī)院。從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，當(dāng)前醫(yī)院存在的最深厚問題的根源在于醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)契約失靈，即醫(yī)療服務(wù)提供者出于利益最大化的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者過度需求，而患者囿于信息劣勢(shì)無(wú)力約束供方醫(yī)療行為。為了應(yīng)對(duì)契約失靈問題，醫(yī)療服務(wù)提供者走向非營(yíng)利性是一個(gè)選擇，而另一個(gè)選擇就是國(guó)家直接介入醫(yī)療服務(wù)的提供，即舉辦公立醫(yī)院。

1 國(guó)外公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

二戰(zhàn)后，絕大多數(shù)國(guó)家建立了公立醫(yī)院。公立醫(yī)院占所有醫(yī)院的比例分別是:法國(guó)65%，瑞士46%，加拿大43%，德國(guó)42%，美國(guó)公立醫(yī)院的比例最低，只占10%，但美國(guó)的非營(yíng)利性醫(yī)院比例卻高達(dá)90%，公益性組織和私人舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院比例高達(dá) 80%[1]。在英國(guó)，以公立醫(yī)院為主，約占醫(yī)院總數(shù)的95%左右。作為“經(jīng)典社會(huì)主義”體制代表的匈牙利，衛(wèi)生部門改革后擁有醫(yī)院180家，其中公立醫(yī)院占到90%，分別歸屬于政府衛(wèi)生部和自治州政府。新加坡公立醫(yī)院由13家機(jī)構(gòu)組成，床位達(dá)到全國(guó)總量的81%，提供了全國(guó)80%的二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

公立醫(yī)院的廣泛存在不僅彌補(bǔ)了市場(chǎng)缺陷，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，較好地完成了政府維護(hù)公民健康權(quán)益的責(zé)任，成為守護(hù)公民健康的安全網(wǎng)，而且提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、區(qū)域差異較大的發(fā)展中國(guó)家，政府通過舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供服務(wù)是低成本而有效的醫(yī)療保障方式[2]。公立醫(yī)院還承擔(dān)了教育培訓(xùn)和研究任務(wù)。如在美國(guó)，公立醫(yī)院中有70%附屬于醫(yī)學(xué)院校，75%提供臨床教育培訓(xùn)項(xiàng)目，美國(guó)一半以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在公立醫(yī)院接受過教育和培訓(xùn)。

2 國(guó)外公立醫(yī)院改革的宏觀經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境

公立醫(yī)院在西方各國(guó)醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)體系建立和發(fā)展中曾經(jīng)發(fā)揮了巨大的作用，其提高了基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，切實(shí)維護(hù)了廣大民眾的健康權(quán)益。但是到了20世紀(jì)80年代，作為全球公共部門治理改革的重要組成部分，公立醫(yī)院被推到了改革的風(fēng)口浪尖，許多國(guó)家把公立醫(yī)院改革作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制核心環(huán)節(jié)。其原因不僅有本國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送體系的原有組織模式和制度模式問題，還有受宏觀經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境劇烈變化帶來(lái)的問題。

首先，二戰(zhàn)后經(jīng)過近50多年運(yùn)行，各國(guó)公立醫(yī)院都出現(xiàn)了一系列的嚴(yán)重問題。如技術(shù)效率低下，缺乏成本意識(shí)，忽視服務(wù)效果;配置效率低下，資源集中在城市大醫(yī)院，消耗了大量稀缺資源;對(duì)患者反應(yīng)性差，表現(xiàn)為就醫(yī)手續(xù)繁瑣，態(tài)度粗魯或不耐煩，信息封鎖等[3]。特別是科爾納所描述的“經(jīng)典社會(huì)主義”體制下東歐一些國(guó)家的公立醫(yī)院，病人完全沒有自主權(quán)，服務(wù)質(zhì)量低下，醫(yī)療科技水平滯后[4]。

其次，20世紀(jì)70年代的石油危機(jī)使西方世界在二戰(zhàn)短暫的繁榮后出現(xiàn)了嚴(yán)重的滯漲局面，使西方世界面臨巨大的財(cái)政危機(jī)，因而西方各國(guó)紛紛致力于控制公共開支，由此引發(fā)了全球性的公共部門治理改革。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，全球性的制度變遷大趨勢(shì)正是公共部門瘦身運(yùn)動(dòng)。其中，1995年“經(jīng)合組織”引領(lǐng)了一場(chǎng)新的公共管理運(yùn)動(dòng)，其宗旨就是提高公共管理水平和公共服務(wù)質(zhì)量，其核心就是把公共服務(wù)的提供者與出資者進(jìn)行有效分離，從而將籌資機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制巧妙融合，而公立醫(yī)院的改革也參與其中。

再次，滯漲的出現(xiàn)宣告了凱恩斯主義的破產(chǎn)。西方世界長(zhǎng)期奉行的政府干預(yù)主義受到了廣泛質(zhì)疑，而西方學(xué)術(shù)界也對(duì)國(guó)有化和福利國(guó)家運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了深刻反思。以貨幣主義為代表的新自由主義思潮應(yīng)運(yùn)而生。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)在產(chǎn)權(quán)理論、委托—代理理論、交易成本理論和公共選擇理論等方面都有了長(zhǎng)足進(jìn)步，特別是以民營(yíng)化大師撒瓦斯為代表的民營(yíng)化理論開始成為一種具有普遍價(jià)值和意義的改革導(dǎo)向，這為遍及全球的公立醫(yī)院改革作了充足的理論和知識(shí)準(zhǔn)備。

最后，滯漲局面也導(dǎo)致西方主要國(guó)家政黨格局的新變化，即新右派政治家群體崛起。其標(biāo)志性事件是英國(guó)撒切爾夫人和美國(guó)里根總統(tǒng)的上臺(tái)執(zhí)政。他們的政治主張基本可以概括為政府干預(yù)的萎縮或淡化以及民間部門的回歸或復(fù)蘇。美國(guó)和英國(guó)先后進(jìn)行了諸如城市公交、電力、電信、鐵路等公共服務(wù)行業(yè)的市場(chǎng)化改革。如撒切爾夫人領(lǐng)導(dǎo)了英國(guó)聲勢(shì)浩大的電信業(yè)改革;里根總統(tǒng)強(qiáng)制分拆了美國(guó)電信業(yè)的巨無(wú)霸—美國(guó)電話電報(bào)公司(AT＆T)等。這些為公立醫(yī)院改革提供了豐富可參考的成功案例。

3 國(guó)外主要國(guó)家公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定的改革措施

科爾奈把全球醫(yī)療衛(wèi)生體制歸納為6種類型[5]。其實(shí)這種劃分方法所依據(jù)的維度有2個(gè):醫(yī)療費(fèi)用的籌資模式和醫(yī)療服務(wù)遞送的組織模式。顧昕同樣根據(jù)這2個(gè)維度構(gòu)建了醫(yī)療衛(wèi)生體制的類型學(xué)模型。把全球的醫(yī)療衛(wèi)生體制歸納為15種形態(tài)，其中最主要的就是科爾納所歸納的6種經(jīng)典類型。[6]本文也以醫(yī)療費(fèi)用的籌資模式和醫(yī)療服務(wù)遞送的組織模式為劃分標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)論證的需要重點(diǎn)分析了其中的3種類型:國(guó)家保健服務(wù)模式即英國(guó)模式，自愿保險(xiǎn)模式即美國(guó)模式，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶即新加坡模式。本文主要探討這3種醫(yī)療衛(wèi)生體制中具代表性的國(guó)家公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定改革措施。

3.1 英國(guó)公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定的改革措施

3.1.1 英國(guó)公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境 二戰(zhàn)以后，西方世界發(fā)生了聲勢(shì)浩大的國(guó)有化浪潮。其中英國(guó)于1948年建立了全民健康服務(wù)(NHS)模式，其運(yùn)行原則包括:(1)每個(gè)公民都可以免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用基本由國(guó)家稅收來(lái)籌集，國(guó)家建立公立醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù);(2)政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行計(jì)劃管理，醫(yī)院靠政府下?lián)艿呢?cái)政預(yù)算運(yùn)作，醫(yī)院按人頭、床位撥款，醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取固定工資。NHS模式是一種典型的公共集成模式，因此政府財(cái)力不足是英國(guó)公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要制度背景。另外，在這種政府高度壟斷的單一醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬與所付出的勞動(dòng)量無(wú)關(guān)，因而缺乏應(yīng)有的激勵(lì)效應(yīng)，以致公立醫(yī)院效率低下。這成為英國(guó)公立醫(yī)院改革的另一個(gè)主要的制度背景。

1989～1996年英國(guó)政府對(duì)NHS進(jìn)行了一次比較徹底的內(nèi)部市場(chǎng)改革，引起了世界各國(guó)的廣泛關(guān)注。內(nèi)部市場(chǎng)改革是全球公共部門改革的一種常見路徑選擇，其宗旨是將公共服務(wù)的資金提供者和服務(wù)提供者分開，或是將公共服務(wù)的籌資者和提供者分開，讓消費(fèi)者擁有更多選擇服務(wù)提供者的權(quán)利[7]。其基本的思路是在服務(wù)提供者之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制，但是不改變公共服務(wù)部門的所有制性質(zhì)。

3.1.2 英國(guó)公立醫(yī)院的改革措施

英國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革的主要內(nèi)容是公立醫(yī)院在維持公有制前提下，逐漸從政府核心部門中抽離出來(lái)，使其轉(zhuǎn)化為更加獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，從而獲得更加獨(dú)立的社會(huì)自主地位。同時(shí)進(jìn)行政府職能的轉(zhuǎn)變，使衛(wèi)生主管部門由直接舉辦醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接監(jiān)管醫(yī)院。通過引入內(nèi)部市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)資金籌集和服務(wù)提供分離，政府主管部門僅是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，向醫(yī)院和全科醫(yī)生基金持有者購(gòu)買服務(wù)。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，同衛(wèi)生主管部門或全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，包括總額預(yù)算合同、成本與服務(wù)量合同、每病例成本合同，從而獲得資金支持，所以管辦分離是英國(guó)公立醫(yī)院改革最大的特色。于是，在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院之間，同級(jí)和不同級(jí)的醫(yī)院之間，甚至醫(yī)院與全科醫(yī)生之間，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上產(chǎn)生了全方位、充分的競(jìng)爭(zhēng)，提升了公立醫(yī)院的管理水平和運(yùn)行效率。

作為英國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部市場(chǎng)改革的一個(gè)重要組成部分，私人籌資計(jì)劃扮演了重要角色并引起廣泛關(guān)注。私人籌資計(jì)劃是指“由私立機(jī)構(gòu)投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在一定期限內(nèi)歸私人投資方所有。在這個(gè)期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，直至期限滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院”。[8]英國(guó)政府實(shí)施私人籌資計(jì)劃的目的是希望通過引入民間投資，改革和完善公立醫(yī)院籌資機(jī)制，緩解公共財(cái)力與資金需求之間的巨大缺口，從而幫助政府籌集大量資金。其既能完成公立醫(yī)院的建設(shè)任務(wù)，同時(shí)轉(zhuǎn)嫁了投資風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)，該計(jì)劃所體現(xiàn)的正是70年代后發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)服務(wù)和福利民營(yíng)化的新趨勢(shì)，學(xué)者們一般把這一趨勢(shì)稱為“公共產(chǎn)品的民間提供”。

3.2 美國(guó)公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其措施

3.2.1 美國(guó)公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境 民間非營(yíng)利醫(yī)院是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送體系的主力軍，盡管公立醫(yī)院比重逐年下降，但仍然是重要的組成部分，而私立營(yíng)利醫(yī)院則是其必要的補(bǔ)充。美國(guó)最早期的公立醫(yī)院主要致力于公共衛(wèi)生服務(wù)。20世紀(jì)60年代以來(lái)隨著疾病譜的變化及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助法律的實(shí)施，公立醫(yī)院在公共衛(wèi)生方面發(fā)揮的作用不斷降低。美國(guó)的醫(yī)療保障是以自愿性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的，因其引發(fā)的雙向逆向選擇導(dǎo)致美國(guó)沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)把大量的貧困病人推向公立醫(yī)院，進(jìn)一步增加了政府的財(cái)政壓力以及公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)開支，進(jìn)而損害了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性及可及性。

隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及數(shù)量的要求與日俱增，加上頻繁爆發(fā)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響，美國(guó)政府相應(yīng)縮減對(duì)公立醫(yī)院的投資。公立醫(yī)院面臨很大的挑戰(zhàn):一方面，缺少病人過度消費(fèi)和醫(yī)生誘導(dǎo)需求的科學(xué)應(yīng)對(duì)機(jī)制;另一方面政府很難控制醫(yī)療服務(wù)成本，政府財(cái)政壓力越來(lái)越大。為了提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性，減少衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用，提高公立醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效，必須對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行有效的改革。

3.2.2 美國(guó)公立醫(yī)院改革措施管辦分離是美國(guó)公立醫(yī)院改革的最大特色。政府不再直接舉辦公立醫(yī)院，而是間接監(jiān)管公立醫(yī)院，政府不是作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，而是作為衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管者。大約有58%的政府舉辦醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的公共實(shí)體，在法律上同政府脫鉤，具有獨(dú)立自主的管理委員會(huì)。政府對(duì)管理委員會(huì)、醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)保持某種程度的控制權(quán)。公立醫(yī)院基本完成了自主化改革階段，完成了法人化改革，因而具備了完全的法人自治權(quán)。在內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)上，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。醫(yī)院設(shè)立管理委員會(huì)，包括醫(yī)療執(zhí)委會(huì)和行政執(zhí)委會(huì)。公立醫(yī)院實(shí)行公開招聘、逐級(jí)雇傭的方式[9]。自從20世界80年代以來(lái)，美國(guó)很多公立醫(yī)院紛紛采取公司治理的模式改革內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，主要是改革董事會(huì)的機(jī)構(gòu)。首席執(zhí)行官的地位和權(quán)重得到顯著提高，同時(shí)為了解決醫(yī)院與醫(yī)生之間由于委托代理關(guān)系而產(chǎn)生的激勵(lì)不足或激勵(lì)扭曲問題，大量醫(yī)生進(jìn)入到了董事會(huì)。[10]

美國(guó)公立醫(yī)院通過改革突出公益性色彩，盡量體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性，充分履行了國(guó)家安全網(wǎng)職責(zé)。美國(guó)基于醫(yī)療服務(wù)公平性而為弱勢(shì)人群提供國(guó)家安全網(wǎng)醫(yī)院，其由聯(lián)邦政府和州、地方政府舉辦，完全由政府撥款，是社會(huì)福利事業(yè)的一部分。而美國(guó)的公立醫(yī)院則為國(guó)家安全網(wǎng)的重要組成部分。美國(guó)的公立醫(yī)院側(cè)重服務(wù)于沒有參加保險(xiǎn)的人、窮人以及老年人。而且美國(guó)公立醫(yī)院通常建在衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏的地方，幾乎90%的老年人和貧窮者由公立醫(yī)院提供服務(wù)的。美國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體現(xiàn)一種救助、托底的作用，從而為醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助的落實(shí)構(gòu)建一個(gè)堅(jiān)實(shí)的主體。美國(guó)各級(jí)政府根據(jù)公立醫(yī)院向弱勢(shì)群體提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助。公立醫(yī)院對(duì)部分窮人有時(shí)也會(huì)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，政府對(duì)其進(jìn)行一定的資金補(bǔ)償。

3.3 新加坡公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境及其特定的改革措施

3.3.1 新加坡公立醫(yī)院改革的制度環(huán)境 新加坡早期的公立醫(yī)院都是通過稅收支持向全體國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。但是隨著快速增長(zhǎng)的醫(yī)療保健支出以及迅速增加的老齡化人口，新加坡政府的態(tài)度在80年代開始轉(zhuǎn)變。新加坡政府希望公立醫(yī)院改革始終在效率與公平之間需求平衡，既要保持醫(yī)療保健服務(wù)的公平性與可及性，又要提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，有效降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用。這種主導(dǎo)思想使新加坡公立醫(yī)院改革出現(xiàn)了某種反復(fù)甚至相互重疊。新加坡醫(yī)療保障體制是由稅收融資、強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄(醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶)、保險(xiǎn)和據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況而給予補(bǔ)助所組成。其中以強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄即醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶為主，稅收融資由政府將資金劃撥給公立醫(yī)院，用以補(bǔ)助那些無(wú)力支付全部醫(yī)療費(fèi)用的人。公立醫(yī)院低下的運(yùn)行效率、快速增長(zhǎng)的醫(yī)療保健支出以及政府財(cái)政支出的壓力迫使新加坡政府進(jìn)行瘦身運(yùn)動(dòng)，壓縮財(cái)政開支，由此推動(dòng)新加坡的公立醫(yī)院改革。

3.3.2 新加坡公立醫(yī)院的改革措施 產(chǎn)權(quán)改革是新加坡公立醫(yī)院改革的一條基本線索，貫穿于3個(gè)階段的改革之中。新加坡對(duì)公立醫(yī)院首先進(jìn)行了私有化改革試點(diǎn)，如80年代中期持續(xù)到90年代早期的公司化改造促進(jìn)了公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。政府醫(yī)院私有化引起廣大民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的強(qiáng)烈不滿，損害了醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性。當(dāng)時(shí)的反對(duì)黨出臺(tái)了一本以《付得起的醫(yī)療保健》為題目的白皮書，指出僅靠市場(chǎng)的力量不足以將醫(yī)療費(fèi)用控制在最低，迫使政府否定了公立醫(yī)院全盤私有化的方案，最終選擇了把醫(yī)院重組為保健公司的改革路徑。

1987年成立了新加坡保健公司即HCS，負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行重組。重組方式首先是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改造，運(yùn)行一段時(shí)間后進(jìn)行重組加入新加坡保健公司，成為新加坡保健公司的子公司。這些子公司依然是國(guó)家所有的公立醫(yī)院，只是采取了公司制運(yùn)作，即國(guó)有民營(yíng)的運(yùn)轉(zhuǎn)體制。新加坡衛(wèi)生部是新加坡保健公司的唯一股東，對(duì)保健公司進(jìn)行監(jiān)督管理，保健公司從經(jīng)營(yíng)績(jī)效和審計(jì)監(jiān)督兩個(gè)方面對(duì)子公司進(jìn)行管理。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，政府和社會(huì)普遍認(rèn)為醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)阻礙了衛(wèi)生資源的最佳調(diào)配，不同醫(yī)院之間在規(guī)模和名氣上的懸殊也使得規(guī)模和名氣小的醫(yī)院處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)。政府因此宣布創(chuàng)立兩群規(guī)模相似的公立醫(yī)院和診所以取代HCS。2000年，新加坡根據(jù)公立醫(yī)院的地理位置和規(guī)模采取縱向一體化的模式把全國(guó)的公立醫(yī)院重組為兩個(gè)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，即位于東部的新加坡衛(wèi)生保健服務(wù)集團(tuán)(SingHealth)和位于西部的國(guó)家衛(wèi)生保健集團(tuán)(NHG)，從而形成了公平競(jìng)爭(zhēng)的有序格局，旨在促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，有效協(xié)調(diào)和規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源。國(guó)立保健集團(tuán)(NHG)和新加坡保健集團(tuán)(SingHealth)完全由MOH控股，MOH是一個(gè)政府所有的控股公司。政府下放醫(yī)院管理自主權(quán)給私人有限公司，由董事會(huì)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、方針政策，管理基建項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的使用等，董事會(huì)委任醫(yī)院院長(zhǎng)全面管理醫(yī)院。[11]

4 英國(guó)、美國(guó)和新加坡公立醫(yī)院改革的啟示

英國(guó)、美國(guó)和新加坡公立醫(yī)院因改革的初始狀態(tài)不同，因而選擇的改革方案各不相同，但都取得了積極成效。如通過公立醫(yī)院改革推動(dòng)了國(guó)家轉(zhuǎn)型以及政府職能調(diào)整。通過權(quán)力下放賦予了公立醫(yī)院更大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，產(chǎn)生了新的激勵(lì)和約束機(jī)制，進(jìn)而提高了經(jīng)營(yíng)者的積極性，有效促進(jìn)了經(jīng)營(yíng)績(jī)效的提升。通過內(nèi)部治理機(jī)制的改革有效處理了醫(yī)院內(nèi)部的委托代理關(guān)系，激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的積極性，進(jìn)而擴(kuò)大了醫(yī)院的市場(chǎng)占有率。集團(tuán)化改革在不改變醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的前提下建立了新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制，通過對(duì)醫(yī)療資源的重組和融合促進(jìn)了資源配置效率的提高，增強(qiáng)了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理能力，提升了綜合競(jìng)爭(zhēng)力。國(guó)外公立醫(yī)院改革對(duì)于推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院改革具有一定的借鑒意義。

首先，傳統(tǒng)意義上公立醫(yī)院是政府行政體制的附屬單位，是政府職能的某種延伸，因此公立醫(yī)院改革必然伴隨政府職能的調(diào)整和國(guó)家的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革絕對(duì)不是“市場(chǎng)進(jìn)、國(guó)家退”的簡(jiǎn)單博弈，市場(chǎng)與政府之間也不是絕對(duì)的二元對(duì)立關(guān)系，政府不再以強(qiáng)制性干預(yù)者身份而是以參與者、協(xié)調(diào)者、監(jiān)管者、合作者身份介入市場(chǎng)，在賦予公立醫(yī)院越來(lái)越多經(jīng)營(yíng)自主權(quán)和實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院法人化的同時(shí)要強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，走向有管理的市場(chǎng)化。通過管辦分離，即政府由直接舉辦醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接監(jiān)管，籌資者與生產(chǎn)者分離即由直接組織提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘?gòu)買服務(wù)，決策者和執(zhí)行者分離即政策部門與具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)分離[12]，從而有效界定了政府和公立醫(yī)院的權(quán)力和利益界限，英國(guó)和美國(guó)公立醫(yī)院改革充分體現(xiàn)了這點(diǎn)。

其次，政府應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)主要的籌資責(zé)任，以代表政府履行社會(huì)公益職能。公立醫(yī)院存在的意義在于其社會(huì)功能，即確保參保病人、貧困病人、無(wú)保險(xiǎn)者能獲得基本醫(yī)療保障，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，糾正市場(chǎng)失靈。如果改革破壞了這條底線，必將引起社會(huì)的批評(píng)[13]。公立醫(yī)院承擔(dān)著政府的部分職能，因而應(yīng)該保障醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，使得每一個(gè)公民都能夠?qū)崿F(xiàn)病有所醫(yī)。但是市場(chǎng)化導(dǎo)向的改革模式強(qiáng)化了公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)，淡化了公益色彩。因此，政府必須增加對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，確保公立醫(yī)院的公益性色彩，進(jìn)而代表政府履行社會(huì)公益職能，這也是英國(guó)、美國(guó)和新加坡等國(guó)家的通行做法。

再次，英國(guó)、美國(guó)和新加坡都對(duì)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革保持一種謹(jǐn)慎的態(tài)度。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革固然可以在一定程度上提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，增強(qiáng)公立醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，但卻難以在維護(hù)社會(huì)公平、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、體現(xiàn)公益色彩方面有所作為。而且盲目的私有化是有局限的，公立醫(yī)院的私有化改造必然帶來(lái)諸多轉(zhuǎn)制風(fēng)險(xiǎn)。如廣大民眾基于意識(shí)形態(tài)傳統(tǒng)而排斥私有化改造，轉(zhuǎn)制過程中可能會(huì)導(dǎo)致國(guó)有衛(wèi)生資源的流失，私有化運(yùn)行可能唯利是圖，完全放棄社會(huì)責(zé)任和公益色彩等。因此我們贊同羅馬俱樂部的觀點(diǎn):“謹(jǐn)防極端!我們所需要的是適度平衡，在自由與秩序之間，在創(chuàng)新和維持之間，以及在私營(yíng)部門和公共領(lǐng)域之間。應(yīng)該將私有化或自由化結(jié)果置于特定背景下，而不是在普遍化基礎(chǔ)上來(lái)對(duì)特定情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和判斷”[14]。公立醫(yī)院改革要在公共部門與民營(yíng)部門之間尋求一種新的適度平衡。

最后，公司化、集團(tuán)化模式將成為公立醫(yī)院改革的主流趨勢(shì)。所謂公司化模式一般是指公立醫(yī)院獨(dú)立于政府部門，成為一個(gè)獨(dú)立法人實(shí)體，并且在其內(nèi)部建立法人治理結(jié)構(gòu)。政府作為大股東通過董事會(huì)發(fā)揮重要作用。醫(yī)院管理者擁有完全的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)。醫(yī)院完全以實(shí)體方式參與醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我約束、自我發(fā)展。它沒有改變公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度，但能提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，在一定程度上兼顧了效率與公平原則。而集團(tuán)化改革則在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。特別是新加坡公立醫(yī)院集團(tuán)化改革促進(jìn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)，有效協(xié)調(diào)和規(guī)劃了衛(wèi)生資源。醫(yī)院集團(tuán)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和布局經(jīng)濟(jì)有效降低了醫(yī)療服務(wù)供給的交易成本，包括收集供給方面的信息資料，同各個(gè)供方進(jìn)行談判和簽訂合同，以及監(jiān)督合同的執(zhí)行情況等。[15]

[1] 代 濤.部分國(guó)家政府舉辦公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009(8):2.

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