■ 董 軍 劉亞平 周亞春 房振環(huán)

醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)理念的實(shí)踐

■ 董 軍①劉亞平①周亞春①房振環(huán)①

醫(yī)院質(zhì)量管理 持續(xù)改進(jìn)

針對(duì)患者安全危害，提出在認(rèn)識(shí)問題上注重系統(tǒng)問題、不良事件上報(bào)和建立安全文化；質(zhì)量目標(biāo)與行為的關(guān)系、質(zhì)量從“問題”開始、質(zhì)量常態(tài)和“柔軟質(zhì)量管理”的理念；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，主要是過程改進(jìn)、持續(xù)性改進(jìn)和預(yù)防性改進(jìn)等三個(gè)方面分別闡述了安全、質(zhì)量與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念。結(jié)合醫(yī)院實(shí)踐，介紹了改進(jìn)質(zhì)量管理體系、推行安全主題培訓(xùn)、引入第三方促進(jìn)、實(shí)施臨床路徑、開展全院性安全落實(shí)活動(dòng)以及建立數(shù)據(jù)、分析與持續(xù)改進(jìn)制度的做法與成效。

①泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，300457 天津市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第三大街61號(hào)

Author’s address：Teda International Cardiovascular Hospital, no.61, the 3rd Street, Economy and Technology District, Tianjin, 300457, PRC

醫(yī)院質(zhì)量的焦點(diǎn)是患者安全。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，使醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須適應(yīng)改革新形勢(shì)，通過醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高醫(yī)院效益、效率和競(jìng)爭(zhēng)能力。

1 理念

1.1 安全

1.1.1 認(rèn)識(shí)患者安全?；颊甙踩ǔＪ轻槍?duì)危及患者生命或造成嚴(yán)重后果的事件。其特點(diǎn)：（1）來勢(shì)突然而兇猛，必須是事前有準(zhǔn)備才能應(yīng)對(duì)；（2）往往是群體性的傷害，而不是某個(gè)人。例如失火、醫(yī)院感染等。（3）可預(yù)防性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[1]，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中患者死亡占3%～13.6%，永久傷殘占2.6%～16.6%。而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。

1.1.2 系統(tǒng)問題的理念。凡是不良事件絕大部分是系統(tǒng)問題，如人力資源、物

資保障、規(guī)章制度等。因此，不是一個(gè)人的問題，主要是組織和領(lǐng)導(dǎo)問題。

1.1.3 不良事件上報(bào)的理念。預(yù)防不良事件發(fā)生最重要的方法就是要勇于正視不良事件，鼓勵(lì)上報(bào)。建立有效的不良事件報(bào)告制度和處理預(yù)案。例如：誰或什么事故？何時(shí)發(fā)生？在哪里發(fā)生？發(fā)生了什么？導(dǎo)致什么實(shí)際的傷害？再發(fā)生的可能性等。事實(shí)上，上報(bào)一方面能夠盡快采取措施，阻止事件繼續(xù)。另一方面，進(jìn)行調(diào)查分析，確定起因，提出預(yù)防措施。

1.1.4 安全文化的理念。安全必須是全體人員參與，形成安全文化[1]。（1）報(bào)告文化。建立醫(yī)院事故通報(bào)系統(tǒng)AIRS(Advanced Incidents Reporting System)，對(duì)事故做成因分析；（2）公正文化。公開披露、公平承擔(dān)責(zé)任；（3）學(xué)習(xí)及分享文化。系統(tǒng)改善、安全警示、通訊等；（4）靈活溝通文化。

1.2 質(zhì)量

1.2.1 目標(biāo)與行為的關(guān)系。21世紀(jì)的質(zhì)量以其超嚴(yán)的質(zhì)量要求為標(biāo)志[2]。這種超嚴(yán)的質(zhì)量要求意味著“零缺陷”，按照6西格瑪不合格率標(biāo)準(zhǔn)，是一百萬個(gè)產(chǎn)品中出現(xiàn)3.4個(gè)不合格。目前醫(yī)院質(zhì)量缺陷指標(biāo)，如醫(yī)療差錯(cuò)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、誤診誤治率等還處于百分之幾和千分之幾的位置。所以，有人認(rèn)為這是一個(gè)理想化的目標(biāo)，幾乎是不可能的。

正是為此，我們要有“目標(biāo)與行動(dòng)”的理念。這個(gè)理念的關(guān)鍵是醫(yī)療本身是保障生命的行業(yè)，人的生命只有一次，盡管是1%的缺陷，對(duì)于一個(gè)人而言，它卻是100%的。因此，我們要有這樣的目標(biāo)，更要有為之奮斗的行動(dòng)，努力降低缺陷率。

1.2.2 質(zhì)量從“問題”開始。什么是質(zhì)量？已有明確地概念闡述。我們引入“質(zhì)量就是問題”，“質(zhì)量從問題開始”的理念，就是說有沒有“問題意識(shí)”、能不能發(fā)現(xiàn)問題和能不能意識(shí)到問題的后果和嚴(yán)重性是質(zhì)量的最大問題。1.2.3 質(zhì)量常態(tài)。質(zhì)量常態(tài)是指任何時(shí)候一樣、任何崗位一樣、任何人員一樣，檢查和不檢查一樣。也就是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成為每一位員工的行為，已經(jīng)形成規(guī)律性地慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，形成了醫(yī)院的質(zhì)量文化。

1.2.4 “柔軟質(zhì)量管理”。它是指千方百計(jì)提高人的質(zhì)量，以人的質(zhì)量去保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。重要的方法是培訓(xùn)與教育、全員參與、激勵(lì)與獎(jiǎng)勵(lì)等。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1.3.1 過程改進(jìn)理念。質(zhì)量改進(jìn)通過改進(jìn)過程而實(shí)現(xiàn)。在整個(gè)醫(yī)療過程中，患者門診診療(掛號(hào)、就診、檢查、治療、取藥)和住院患者診療(門診、預(yù)約住院、辦理住院、檢查診斷、治療或手術(shù)、治愈出院)全過程構(gòu)成質(zhì)量環(huán)，每一個(gè)質(zhì)量環(huán)過程直接影響和決定醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。因此，對(duì)質(zhì)量環(huán)的管理，首先要對(duì)全過程細(xì)化分解，直到質(zhì)量環(huán)過程的最基本單元，從最小單元的質(zhì)量問題進(jìn)行研究改進(jìn)。在上述質(zhì)量環(huán)中，支持或者輔助醫(yī)療的環(huán)節(jié)特別重要，特別是手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)技輔助診斷的質(zhì)量和效率。

1.3.2 持續(xù)性改進(jìn)理念。質(zhì)量改進(jìn)模式一般為“……—改進(jìn)—鞏固—改進(jìn)—鞏固……”。改進(jìn)的前提是以現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量過程為基礎(chǔ)，針對(duì)不良事件，或者患者的不滿意等問題，進(jìn)行分析，尋找原因，打破現(xiàn)狀，解決問題，提高質(zhì)量，完成這一階段質(zhì)量改進(jìn)。

1.3.3 預(yù)防性改進(jìn)理念。質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)在于預(yù)防問題的再發(fā)生，而不僅僅是事后的檢查和補(bǔ)救。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵是要消除、減少醫(yī)療隱患，防止醫(yī)療差錯(cuò)的再發(fā)生，只有事前質(zhì)量控制，才能達(dá)到永久性的、根本性的質(zhì)量改進(jìn)。

2 實(shí)施與成效

2.1 改進(jìn)質(zhì)量管理體系，切實(shí)發(fā)揮職能作用[3]

醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理的組織構(gòu)架，分為決策層、管理層和執(zhí)行層。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，強(qiáng)化科室主任和護(hù)士長(zhǎng)在質(zhì)量管理的管理職能。我們的做法是將質(zhì)量管理、安全管理、學(xué)術(shù)委員會(huì)、藥事管理、設(shè)備管理、輸血管理、病案管理、醫(yī)院感染管理和倫理委員會(huì)等九大委員會(huì)的管理職能和科室行政管理職能整合成一體，納入科室日常管理工作，包括計(jì)劃、檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)。具體方法如下：

2.1.1 九大委員會(huì)議內(nèi)容納入月中層會(huì)議。一是按計(jì)劃定期召開各委員會(huì)會(huì)議，由各委員會(huì)秘書提出申請(qǐng)，按月安排與每月中層會(huì)同時(shí)召開，非委員列席參加。二是部分重要內(nèi)容，規(guī)定每月通報(bào)。例如，質(zhì)量委員會(huì)每月通報(bào)病種費(fèi)用和平均住院日情況；藥事委員會(huì)每月都要通報(bào)抗生素預(yù)防用藥情況；醫(yī)院感染委員會(huì)通報(bào)快速手消毒液使用量情況。三是建立醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)站，定期公布各委員會(huì)工作計(jì)劃、簡(jiǎn)報(bào)和質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果。

2.1.2 保證規(guī)章制度的有效性，定期修改完善。主要包括：（1）外來文件管理。將新下發(fā)的國(guó)家相關(guān)及行業(yè)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和制度及時(shí)匯編成冊(cè)，下發(fā)學(xué)習(xí)使用。例如，2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》和《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》等；（2）針對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作，修改院級(jí)文件。包括崗位職責(zé)、工作制度等。2010年醫(yī)院重新修訂了臨床診療規(guī)范4本和臨床路徑14個(gè)，護(hù)理評(píng)估9項(xiàng)，患者教育手冊(cè)5種，包括《單病種宣教手冊(cè)》、《患者服務(wù)指南》、住院患者須知以及門診預(yù)約流程、醫(yī)技科室介紹等。

2.1.3 編寫《學(xué)標(biāo)貫標(biāo) 知道做到》手冊(cè)?！爸雷龅健钡乃悸返脕碛诠湃送跏厝实闹泻弦弧＜此^認(rèn)識(shí)事物的道理與實(shí)行其事是密不可分的。我們把這一哲學(xué)觀念運(yùn)用在推行醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)中。

《學(xué)標(biāo)貫標(biāo) 知道做到》手冊(cè)是由院長(zhǎng)牽頭組織的由醫(yī)院管理專業(yè)、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、設(shè)備和后勤等人員共同參加編寫制定。主要內(nèi)容包括醫(yī)院的規(guī)章制度、職責(zé)相結(jié)合、診療流程、SOP文件和實(shí)施要點(diǎn)等。人手一冊(cè)，可供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱、通俗易懂，并具有良好的實(shí)施效能。科室常常利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容，考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。

2.2 推行安全主題培訓(xùn)，引入第三方促進(jìn)

2.2.1 安全行動(dòng)是安全主題培訓(xùn)的一種方式。做法是：（1）選擇一個(gè)主題（安全重點(diǎn)和問題）作為安全行動(dòng)項(xiàng)目；（2）各個(gè)科室選拔安全行動(dòng)代表；（3）活動(dòng)方式為互動(dòng)式；（4）設(shè)計(jì)每一次安全行動(dòng)項(xiàng)目會(huì)標(biāo)，展示活動(dòng)主要內(nèi)容；（5）主持人為本次安全行動(dòng)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，事前要精心設(shè)計(jì)，除準(zhǔn)備展板和學(xué)習(xí)資料外，還需針對(duì)醫(yī)院各類人員準(zhǔn)備不同的案例。同時(shí)采用提問、PK、模擬、表演和考試等方式來促進(jìn)其效果；（6）安全行動(dòng)代表除參加醫(yī)院安全行動(dòng)活動(dòng)外，最主要的職責(zé)是科室培訓(xùn)的組織者和傳達(dá)者，將安全行動(dòng)的內(nèi)容傳到每一個(gè)人是其首要責(zé)任。

2008年6月～2009年5月醫(yī)院共舉行了28次安全行動(dòng)，分別為國(guó)際安全目標(biāo)6個(gè)專題，護(hù)理評(píng)估與護(hù)理質(zhì)量等8個(gè)專題，以及手術(shù)分級(jí)與授權(quán)、不良事件報(bào)告、病案書寫質(zhì)量、鎮(zhèn)靜藥物管理與使用等，均取得良好效果。

2.2.2 借助第三方醫(yī)院管理專家團(tuán)隊(duì)檢查指導(dǎo)醫(yī)院安全質(zhì)量工作[4]。通常以暗訪方式，不暴露身份，以患者或患者家屬身份對(duì)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查和檢查。

2009年上半年我院實(shí)施了4次第三方促進(jìn)，每次由2～3位專家組成，前兩次以專題為主，例如護(hù)理、藥品管理、醫(yī)院感染控制等，后兩次模擬JCI評(píng)審進(jìn)行全院性檢查，包括規(guī)章制度和文件、醫(yī)療護(hù)理（流程、患者評(píng)估、患者權(quán)利與義務(wù)、手術(shù)、藥品管理、麻醉、健康教育等）、環(huán)境設(shè)施設(shè)備等，主要針對(duì)醫(yī)院的系統(tǒng)問題、執(zhí)行力問題、管理問題提出改進(jìn)建議。

第三方促進(jìn)，一方面由于第三方站在患者的角度，模仿患者和體會(huì)患者感受，得到的是患者的第一手資料，更加真實(shí)可靠，可信度大；另一方面第三方站在醫(yī)院管理專家的角度審視和檢查醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院工作存在的問題，尤其是規(guī)章制度的不落實(shí)情況很敏感，也很公平，他們不受醫(yī)院某些“人情”因素的影響，因此，對(duì)質(zhì)量促進(jìn)和推動(dòng)起到了很好的效果。

2.3 實(shí)施以臨床路徑為核心的規(guī)范化診療管理與改進(jìn)

醫(yī)院自2006年1月正式開始實(shí)施臨床路徑，通過臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)制訂、實(shí)施、變異與統(tǒng)計(jì)分析等來實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2.3.1修改完善臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)[5]。包括診療標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（核心規(guī)章制度、病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理等）和病種醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日控制標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 設(shè)計(jì)和開發(fā)了臨床路徑信息系統(tǒng)[6]。與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和患者安全信息系統(tǒng)整合，為臨床醫(yī)師和護(hù)士提供了實(shí)施臨床路徑平臺(tái)。

2.3.3 臨床路徑應(yīng)用。（1）醫(yī)院10個(gè)臨床路徑可覆蓋90%的住院患者，并納入科室質(zhì)量績(jī)效考評(píng)；（2）2007年與天津市醫(yī)療保險(xiǎn)簽約，實(shí)行3種手術(shù)按病種付費(fèi)，使得患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院三方滿意。2008年唐山和廊坊醫(yī)療保險(xiǎn)局，先后批準(zhǔn)我院作為其跨省市醫(yī)療保險(xiǎn)單位。

2.3.4 效果。2009年醫(yī)院平均住院日9.3天，藥品費(fèi)用占總收入13%，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局城調(diào)大隊(duì)和天津市衛(wèi)生局紀(jì)檢組對(duì)天津市48家醫(yī)院的出院患者入戶調(diào)查，我院獲得綜合滿意度達(dá)到100%。

2.4 開展全院性安全落實(shí)活動(dòng)

2.4.1 切實(shí)落實(shí)國(guó)際患者安全目標(biāo)。一是建立醫(yī)療不良事件分類與報(bào)告系統(tǒng)，隨著不良事件報(bào)告意識(shí)的提高，不良事件報(bào)告自覺性大大提高，對(duì)醫(yī)院感染、壓瘡的防治起到積極作用；二是開發(fā)了患者識(shí)別信息系統(tǒng)，對(duì)患者、用藥、檢驗(yàn)、手術(shù)都進(jìn)行條碼掃描識(shí)別核對(duì)，確保正確識(shí)別患者的落實(shí)；三是2009年重新改造了垃圾站，并將全院的手動(dòng)水龍頭改造為感應(yīng)式水龍頭，新裝干手器72個(gè)，并在所有病房門口添置快速手消毒劑，以確保預(yù)防醫(yī)院感染的落實(shí)；四是新建電梯磁卡授權(quán)管理與控制、病區(qū)監(jiān)控設(shè)施與指紋鎖管理和可視性電話探視系統(tǒng)，保證無陪護(hù)下的病區(qū)安全。

2.4.2 建立突發(fā)緊急事件處理應(yīng)急預(yù)案。建立了12個(gè)突發(fā)事件（如火災(zāi)、地震等)應(yīng)急預(yù)案，并定期演練。同時(shí)，建立了總值班每日巡檢制度，按照擬定的巡檢點(diǎn)進(jìn)行檢查。

2.4.3 設(shè)備安全管理。將全院設(shè)施設(shè)備分為醫(yī)療、后勤和信息三類，全院采用統(tǒng)一的設(shè)備管理標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，即綠色、紅色和黃色，分別表示運(yùn)行正常、故障停用和限制使用。并新建設(shè)備維修記錄標(biāo)識(shí)，記錄每一臺(tái)設(shè)備維修時(shí)間、保養(yǎng)人和下次維修時(shí)間。設(shè)備使用科室指定專人管理，保證設(shè)備使用前的人員培訓(xùn)，并對(duì)設(shè)備使用維修情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.4.4 開展全員性“小措施 大安全”的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。這一活動(dòng)的指導(dǎo)思想是讓醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、技師、藥師等全院?jiǎn)T工直接參與安全和質(zhì)量活動(dòng)。做法是以科室或項(xiàng)目小組為單位，自我啟發(fā)，指出問題并提出改進(jìn)措施，自我組織試行和不斷總結(jié)，認(rèn)為效果滿意，可推薦到醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，經(jīng)批準(zhǔn)后，由醫(yī)院管理職能部門進(jìn)一步總結(jié)，形成規(guī)章制度、指南或SOP文件等在全院推廣應(yīng)用。

2008年～2009年醫(yī)院共建立40余個(gè)項(xiàng)目，其中有23項(xiàng)被醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)為成功案例在全院推廣。例如患者腕帶標(biāo)識(shí)，項(xiàng)目小組成員在腕帶上加了紅、藍(lán)、黃三種顏色的圓點(diǎn)，紅色表示有過敏史，藍(lán)色表示有傳染性疾病，黃色表示回民，讓護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)理員、配餐員、保潔員等每一個(gè)工作人員警惕、小心，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 建立數(shù)據(jù)、分析與持續(xù)改進(jìn)制度

2.5.1 確立20個(gè)臨床和管理監(jiān)控項(xiàng)目。采用質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目的選擇方法，制定了42個(gè)持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，并分別規(guī)定監(jiān)測(cè)頻率（月或季度）和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。主要包括患者評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、放射和影像診斷服務(wù)、外科手術(shù)、抗生素和其他藥品使用、醫(yī)療差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)、麻醉和鎮(zhèn)靜使用、血液和血制品使用、病案質(zhì)量、感染控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告、藥品采購(gòu)、法律法規(guī)要求報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)管理、設(shè)備利用管理、患者及家屬滿意度、員工滿意度、患者信息統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)管理以及危害患者家屬和員工安全事件等。其中：（1）病種質(zhì)量指標(biāo)，如平均住院日、總費(fèi)用和費(fèi)用構(gòu)成；（2）患者滿意度；（3）醫(yī)療缺陷和不良事件，例如壓瘡、跌倒和醫(yī)院感染等作為每月中層會(huì)議的重點(diǎn)報(bào)告。

2.5.2 確立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。對(duì)各級(jí)各類的質(zhì)量評(píng)審中提出的不合格項(xiàng)，采用根源分析法（RCA）進(jìn)行分析，按照PDCA方法進(jìn)行改進(jìn)。例如，2008年第三季度發(fā)現(xiàn)門診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間過長(zhǎng)，為此將其列為項(xiàng)目指標(biāo)，有質(zhì)控中心牽頭，分別記錄每一患者檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，按照PDCA方法和步驟，分析原因，采取糾正措施，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)，取得了滿意結(jié)果。

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[6] 董軍,李軍,周亞春,等.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,14(2):67-70.

Practice on hospital quality management and its continuous promotion

DONG Jun, LIU Yaping, ZHOU Yachun, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：7-9

hospital quality management, continuous promotion

Based on patient’s safety, conceptions such as focusing on systematic problem, defect event report and building security culture,relations between quality objective and human behavior, quality is from question, regular quality management and soft quality management were mentioned. Relationship between continuous quality promotion, safety and quality was discussed in views of process promotion, continuous promotion and preventive promotion. Combined with hospital experience, experiences and effectiveness on quality management system promotion,security training, third party inspection, clinical pathway, security measures implementation, creating database, analyzing and continuous promoting system were discussed.

董軍：泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)。

E-mail：dongj@tedaich.com

2010-11-15](責(zé)任編輯 張曉輝)

新 年 獻(xiàn) 辭