賴 萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830002)

1 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者之間存在著明顯的因信息不對(duì)稱而造成的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。［1］

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)乎人們的生命健康。患者治病心切，出于提高其自身健康水平考慮，往往不惜代價(jià)，追逐高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但由于自身醫(yī)療專業(yè)知識(shí)缺乏，在“交易”中擁有的信息量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于醫(yī)生，無(wú)法憑借自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)鑒別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，只能將高價(jià)格等同于高質(zhì)量，對(duì)高價(jià)醫(yī)療服務(wù)的需求直線增加。這導(dǎo)致在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，逆向選擇頻繁出現(xiàn)，價(jià)格規(guī)律在某種程度上無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有作用，很難單純通過(guò)“價(jià)格”調(diào)節(jié)供需。另一方面在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)還長(zhǎng)期存在著壟斷、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、供不應(yīng)求等現(xiàn)象。部分醫(yī)院、醫(yī)生出于其自身利益考慮，利用其在交易中擁有信息量的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)消費(fèi)需求，也就形成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱還呈現(xiàn)雙向性、復(fù)雜性。在交易中，特別是公共衛(wèi)生服務(wù)，比如重大疫情、流行病突發(fā)等情況下，患者出于其自身隱私及其他自身利益考慮，或者由于其自身疾病知識(shí)受限，往往在“交易”中，無(wú)意或刻意隱瞞其自身疾病情況，使醫(yī)院及醫(yī)生無(wú)法掌握足夠信息從而提供相應(yīng)服務(wù)。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及范圍較廣，除去日常的門診、住院、醫(yī)療檢查等項(xiàng)目，還包括臨床試驗(yàn)、器官移植、新檢查、新療法的應(yīng)用等方面，而每個(gè)患者又具有個(gè)體性，每次的“交易”都有其特殊性，每次涉及交易雙方信息量也有其唯一性。這些都構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱的復(fù)雜性。

2 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的知情同意權(quán)

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身以及所屬市場(chǎng)的特殊性，市場(chǎng)很難通過(guò)自身調(diào)節(jié)來(lái)緩解信息不對(duì)稱。而長(zhǎng)期存在的信息不對(duì)稱又會(huì)增加醫(yī)療糾紛，加劇醫(yī)患矛盾，帶來(lái)一系列的社會(huì)問(wèn)題。

在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府、國(guó)有企事業(yè)單位“買單”，個(gè)人只承擔(dān)較小部分。對(duì)交易中的信息不對(duì)稱感觸不深。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，個(gè)人開(kāi)始承擔(dān)更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，患者逐步成為需方主體?；颊呦Ｍ凇敖灰住敝姓紦?jù)更有利的地位，獲取更多的信息，以較小的成本獲取較大的價(jià)值回報(bào)?；颊哂捎谧陨韺I(yè)知識(shí)的缺乏，很難掌握足夠的信息。此時(shí)，對(duì)知情同意權(quán)的行使就越來(lái)越迫切。

知情同意權(quán)也稱知情許諾，即在醫(yī)務(wù)人員為病人提供足夠的醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，由病人作出自主醫(yī)療決定(同意或不同意)，知情同意權(quán)作為病人的一項(xiàng)基本權(quán)利，指法律許可或倫理上可辯護(hù)的要求或利益，就其存在的狀態(tài)而言，知情同意權(quán)有道德權(quán)利、法律權(quán)利和現(xiàn)實(shí)權(quán)利之分。［2］

在我國(guó)，衛(wèi)生部1982年頒布的行業(yè)性法規(guī)《醫(yī)院工作制度》確立了手術(shù)簽字制度。1994年9月1日生效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》分別在第33條和第62條規(guī)定了相關(guān)知情同意權(quán)內(nèi)容。1999年5月1日起實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意”。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！保?］從2010年7月1日起施行《侵權(quán)責(zé)任法》第七章有關(guān)條款對(duì)“告知”、“同意”作出了法律約束。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，知情同意權(quán)從法律層面上要求醫(yī)院及醫(yī)生履行告知義務(wù)，應(yīng)提供足夠的信息量，如診療的方案、價(jià)格、預(yù)期療效、副作用等，而需方(患者)享有被告知的權(quán)利，在掌握充分信息基礎(chǔ)上(知情)，自主決定是否“購(gòu)買”醫(yī)療服務(wù)(同意)?？梢哉f(shuō)，知情同意權(quán)的行使能夠緩解在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱問(wèn)題。以我國(guó)現(xiàn)階段為例，在各級(jí)醫(yī)院中，對(duì)各項(xiàng)診療的項(xiàng)目予以公示，對(duì)住院費(fèi)用實(shí)行一日清單制;對(duì)于具體疾病，相關(guān)科室也能夠?qū)﹂T診(住院)患者實(shí)行健康教育，幫助患者了解相關(guān)疾病信息、治療方法等;在各級(jí)醫(yī)院實(shí)際管理中，要求醫(yī)生佩戴工作牌，注明醫(yī)生相關(guān)信息;在實(shí)際診治過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)院也明確了醫(yī)生履行其告知義務(wù)的責(zé)任。這些都從知情同意方面使“需方”(患者)在整個(gè)“交易”(醫(yī)療服務(wù))過(guò)程中擁有更多的信息量。從而在一定程度上緩解了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱。

但在我國(guó)現(xiàn)階段，知情同意權(quán)的行使仍然存在諸多問(wèn)題。比如在特殊檢查、手術(shù)、器官移植中，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院都較嚴(yán)格地履行知情同意制度，即在患者接受如上醫(yī)療服務(wù)前需簽訂知情同意書。但知情同意書往往是由醫(yī)院、醫(yī)生制定，出于維護(hù)自身利益考慮，往往夸大各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，縮小預(yù)期療效。這樣制式的知情同意書不能根據(jù)患者的具體情況，往往不能針對(duì)具體個(gè)案。更需要強(qiáng)調(diào)的是，此類知情同意書往往是進(jìn)行下一步診療(手術(shù)、特殊檢查)的前提，即患者的“知情同意”往往有一定的被迫性、盲目性，表面上行使了其知情同意權(quán);實(shí)際上，知情是有限的，同意是被迫的。供需雙方仍然處于信息不對(duì)稱，醫(yī)院、醫(yī)生仍然在“交易”中擁有更足夠的信息量，仍然處于主動(dòng)、優(yōu)勢(shì)地位。而在日常門診、常規(guī)檢查、住院診療中，還未有嚴(yán)格的知情同意制度，其存在的信息不對(duì)稱仍然較為嚴(yán)重。

3 強(qiáng)化知情同意權(quán)行使，緩解信息不對(duì)稱

3.1 加快知情同意權(quán)的立法進(jìn)程

目前在我國(guó)，知情同意權(quán)僅在一些行業(yè)性法規(guī)、制度上做了約定，但尚未明確立法。［4］知情同意權(quán)的法律權(quán)利尚未充分發(fā)揮作用。隨著我國(guó)法制進(jìn)程逐步推進(jìn)，應(yīng)從法律上明確知情同意權(quán)的主客體的權(quán)利義務(wù)，對(duì)知情同意的內(nèi)容、形式、時(shí)間有明晰的界定和約束。從而在法律上保障患者行使知情同意權(quán)，同時(shí)也約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)告知義務(wù)。

3.2 大力推行國(guó)民健康教育

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱，一方面是由于患者自身健康、疾病知識(shí)的匱乏，這在我國(guó)尤為突出;另一方面患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)十分有限，有時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確、清晰地告知病情，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)方提供的信息無(wú)法鑒別，從而導(dǎo)致在醫(yī)療服務(wù)中，無(wú)法獲取足夠有效的信息，處于信息不對(duì)稱的不利地位。

近年來(lái)，我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式向普通民眾普及健康疾病知識(shí)。比如在各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，散發(fā)宣傳單，張貼宣傳畫，宣傳相關(guān)疾病知識(shí)、基本治療方法、科學(xué)預(yù)防手段，并且在社區(qū)不定期開(kāi)展健康知識(shí)講座。這些都取得了較好的效果。［5］但是，國(guó)民健康教育仍然處于非常態(tài)化、非系統(tǒng)化、非正規(guī)化的階段。特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，國(guó)民健康知識(shí)仍然十分有限。因此，是否可以建立國(guó)民健康教育體系，通過(guò)各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施，政府給予相應(yīng)的資金扶持，從而使我國(guó)國(guó)民健康知識(shí)有顯著的提高是一個(gè)值得研究的課題。

3.3 強(qiáng)化知情同意權(quán)的倫理作用

在信息不對(duì)稱的情況下，知情同意權(quán)的行使在很大程度上依賴于醫(yī)院、醫(yī)生如何履行其告知義務(wù)。在實(shí)際的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，因?yàn)槊鎸?duì)的是個(gè)案，每個(gè)患者的疾病都各不相同，而其自身文化水平、教育背景、心理素質(zhì)、接受方式又千差萬(wàn)別。告知內(nèi)容過(guò)多、過(guò)少都可造成患者在“交易”中作出非理性行為，而這個(gè)“度”的掌握也都依賴于具體衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的提供方(醫(yī)生)。在此情形下，醫(yī)生自身的道德水平、專業(yè)能力、價(jià)值取向就尤為關(guān)鍵，知情同意權(quán)的倫理地位也更為凸顯。強(qiáng)化知情同意權(quán)的倫理作用可以更大程度地緩解衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱。

［1］周春紅.論我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010，(4):13 －15.

［2］楊芳.病人知情同意權(quán)的倫理和法律問(wèn)題［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001，14(4):15 －17.

［3］馬先松.知情同意在我國(guó)臨床醫(yī)療中的實(shí)施［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24(1):1 －4.

［4］高也陶，呂略鈞.知情同意的法學(xué)與倫理學(xué)淵源［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24(6):36 －40.

［5］高玉玲.知情同意權(quán)的法律構(gòu)成要件淺析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2003，16(3):50 －51.