■ 韓 杰 李 飛 霍添琪 姜鳳梅 李 娜 郭淑巖 孫曉宇 閻 贏

臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的現(xiàn)狀分析

■ 韓 杰①李 飛①霍添琪②姜鳳梅③李 娜②郭淑巖②孫曉宇②閻 贏②

臨床路徑 護(hù)理實(shí)踐 現(xiàn)狀分析

本文針對我國臨床路徑護(hù)理實(shí)踐中的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出臨床路徑的在護(hù)理實(shí)踐中存在的問題，并就循證護(hù)理發(fā)展、護(hù)理臨床評價研究、護(hù)理版臨床路徑表格內(nèi)容和醫(yī)師的觀念阻礙臨床護(hù)理路徑的實(shí)施等方面的問題解決提出合理化建議：通過政策支持改善外部環(huán)境；通過深入發(fā)展循證護(hù)理以尋求最佳路徑；通過積極開展護(hù)理臨床評價研究一科學(xué)體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價值；通過統(tǒng)一細(xì)化護(hù)理版臨床路徑以規(guī)范臨床路徑的開展。

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院護(hù)理部,100005 北京市東城區(qū)崇文門內(nèi)大街8號

②衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號

③北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處，100053 北京市宣武區(qū)棗林前街70號

Author’s address：Nursing Department, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.8, Chongwenmen Street,Dongcheng District, Beijing, 100005, PRC

有文獻(xiàn)報道，到2009年，實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。但是由于護(hù)理工作在醫(yī)院中的特殊角色，臨床路徑在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理實(shí)踐中存在較多的問題。

1 臨床路徑應(yīng)用于護(hù)理管理中的條件分析

開展臨床路徑的主要目的是使醫(yī)療護(hù)理工作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以確保醫(yī)療質(zhì)量安全[1]。其實(shí)施條件，首先，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各級領(lǐng)導(dǎo)的支持，以及多學(xué)科人員的相互合作。由于護(hù)理工作是病人入院治療工作的一部分，臨床路徑在護(hù)理工作中的順利開展必須有包括醫(yī)師、醫(yī)技以及后勤人員在內(nèi)的共同配合。醫(yī)師的治療計劃、康復(fù)計劃、營養(yǎng)計劃等都是不可缺少的，應(yīng)由各專業(yè)各部門統(tǒng)一制定診療計劃 ，營造協(xié)作氛圍和環(huán)境。其次，臨床護(hù)理路徑需要循證護(hù)理學(xué)的發(fā)展達(dá)到較高的水平。臨床護(hù)理路徑是為了尋求一條最佳途徑達(dá)到護(hù)理效果，因此對于各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)和程序需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來支持，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理行為的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化。此外，有效及時的監(jiān)督管理是保證臨床路徑開展的重要內(nèi)容。

2 臨床護(hù)理路徑實(shí)施中現(xiàn)狀分析

2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程促進(jìn)臨床護(hù)理路徑開展

2010年衛(wèi)生部召開的全國護(hù)理工作會議上，提出在全國范圍內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，即加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改進(jìn)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量等。此項(xiàng)活動與臨床路徑相結(jié)合，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的快速提高。臨床護(hù)理路徑是護(hù)理工作的樹干，護(hù)理人員按照路徑來逐步逐項(xiàng)實(shí)施，而優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程是護(hù)理工作的枝葉，護(hù)理人員按照具體內(nèi)容有依據(jù)的采取護(hù)理措施，因此兩者結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理知識在臨床應(yīng)用中的發(fā)揮。

2.2 循證護(hù)理發(fā)展尚未達(dá)到較高水平

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway CNP)是為病人制定的在住院期間帶有鮮明個體針對性的護(hù)理計劃，是對特定的病人群體以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、人院時診斷、住院中的檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個日程計劃表。對何時該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述說明與記錄[2]。

在臨床護(hù)理路徑制定的過程中，應(yīng)該尋求最佳的證據(jù)以支持各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的制定和實(shí)施，而在我國循證護(hù)理發(fā)展相對落后的情況下，往往依據(jù)多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)的論證，尚未真正實(shí)現(xiàn)最佳路徑的實(shí)施。這實(shí)際上體現(xiàn)了臨床護(hù)理路徑的根基問題。而對于循證護(hù)理的發(fā)展，有些國外學(xué)者對此也存在一定的異議，認(rèn)為循證護(hù)理限制了部分優(yōu)秀護(hù)士的個人經(jīng)驗(yàn)的發(fā)揮。但不管怎樣，只有當(dāng)循證護(hù)理得到深入發(fā)展的時候，才能夠?qū)€人經(jīng)驗(yàn)更好的結(jié)合于循證護(hù)理，為病人更有效地尋找到最佳護(hù)理途徑，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施才更具意義。

2.3 護(hù)理臨床評價研究尚不深入

臨床路徑的護(hù)理應(yīng)用就是為了尋求一條最佳護(hù)理路徑，從而達(dá)到最佳護(hù)理效果。然而在大多數(shù)測量工具中，很少有能夠真正反映護(hù)理服務(wù)的結(jié)局和測量工具。為了促進(jìn)護(hù)理領(lǐng)域的臨床評價研究，美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院經(jīng)過多年的努力，終于建立了能夠反映護(hù)理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)。我國在實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)工作前，還未在此方面進(jìn)行深入的研究，因此在護(hù)理臨床評價研究尚不完善的前提下進(jìn)行臨床路徑的實(shí)施，缺少對路徑直接效果的評價，將會在一定程度上影響實(shí)施效果，也不利于顯示護(hù)理服務(wù)在促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、促進(jìn)康復(fù)和減少殘障中的作用。

2.4 護(hù)理版臨床路徑表格內(nèi)容不全面

依據(jù)督導(dǎo)情況，我們發(fā)現(xiàn)在目前各病種的醫(yī)護(hù)版臨床路徑表格中，護(hù)理項(xiàng)目只簡單羅列出一些條目，而具體實(shí)施計劃和措施尚未列出，在已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分制定了護(hù)理版臨床路徑表格，但千差萬別，因此目前同一病種的臨床護(hù)理路徑尚不統(tǒng)一，不利于護(hù)理措施的實(shí)施。此外雖然減少了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時間，但是也未體現(xiàn)出臨床護(hù)理實(shí)踐的必要記錄。

2.5 醫(yī)師的觀念阻礙臨床護(hù)理路徑的實(shí)施

依據(jù)督導(dǎo)情況，我們認(rèn)為由于固有思維的影響，部分試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員人為臨床路徑管理試點(diǎn)工作的最大目標(biāo)就是降低病人的醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院日，在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式下，臨床路徑的實(shí)施勢必將加大醫(yī)療工作量、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益。督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，醫(yī)師的診療計劃具有一定的自主性，醫(yī)師可根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)制定針對病人的個性化治療措施，而實(shí)施臨床路徑后將限制醫(yī)師的診療措施計劃，規(guī)范醫(yī)師的臨床思維和新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，甚至?xí)绊懖糠轴t(yī)師的個人利益，因此醫(yī)師也有一定的抵觸情緒。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施受到醫(yī)師和科主任觀念的極大影響，在多學(xué)科人員配合中存在一定的障礙。

3 建議

結(jié)果顯示，臨床路徑的實(shí)施，使護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己的護(hù)理計劃目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。從長期目標(biāo)看，它必將促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展。但鑒于以上現(xiàn)狀分析，還需要在新的醫(yī)療改革環(huán)境下，通過政策支持改善外部環(huán)境，通過深入發(fā)展循證護(hù)理以尋求最佳路徑，通過積極開展護(hù)理臨床評價研究以科學(xué)體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價值，通過統(tǒng)一細(xì)化護(hù)理版臨床路徑以規(guī)范臨床路徑的開展。

[1] 宇紅,孫勇,楊俊玲,等.臨床路徑在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)理研究,2006,20(3):659-661.

[2] 雪麗霜,楊小婭,王乃平.日本對臨床護(hù)理路徑管理的研究[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,2001,20(12):547-549.

Status on clinical pathway management in nursing

HAN Jie, LI Fei, HUO Tianqi, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：6-7

clinical pathway, nursing, status analysis

Status and problems of clinical pathway management in nursing was discussed. Suggestions in perspectives of evidence based nursing,nursing clinical evaluation research, clinical pathway table for nursing and doctor’s views which hinder clinical pathway implementation were mentioned. The detailed suggestions involved improving external environment by finding policy support, finding optimized pathway by developing evidence based nursing, attesting the values of nursing by developing clinical nursing evaluation and standardizing clinical pathway management by integrating and detailing nursing clinical pathway.

閻贏：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量管理研究部主任，副研究員。

E-mail：bjyan2008@yahoo.cn

2010-11-02](責(zé)任編輯 鄧雨珍)