劉晉梁，李克耀，鋸振龍，白燕

解放軍第一醫(yī)院心胸外科，甘肅，蘭州， 730000

硬膜外麻醉下可吸收肋骨釘在多發(fā)性肋骨骨折治療中的應(yīng)用

【作者】劉晉梁，李克耀，鋸振龍，白燕

解放軍第一醫(yī)院心胸外科，甘肅，蘭州， 730000

目的總結(jié)可吸收肋骨釘內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的手術(shù)適應(yīng)癥、方法及其經(jīng)驗。方法對52例多發(fā)性肋骨骨折患者在硬膜外麻醉下，可吸收行肋骨釘骨髓腔內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果52例均獲隨訪,平均時間5(1～12)個月。骨折于3～6月內(nèi)均獲骨性愈合，胸廓塌陷基本糾正，生活質(zhì)量得到改善。結(jié)論可吸收肋骨釘內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折，方法簡單易行，療效滿意，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

肋骨骨折；可吸收肋骨釘

我院自2007年3月至2009年3月，在硬膜外麻醉下，采用可吸收肋骨釘在胸膜外行肋骨骨髓腔內(nèi)固定術(shù)，治療多發(fā)性肋骨骨折患者52例，取得滿意療效?，F(xiàn)對其臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組52例，男性32例，女性20例；年齡22～72歲。致傷原因：道路交通傷30例；高空墜落傷15例；鈍擊傷7例。術(shù)前經(jīng)胸部X線片和多層螺旋CT3維肋骨重建檢查，確診為單純性多發(fā)性肋骨骨折，骨折4～10處。其中單側(cè)連枷胸8例，雙側(cè)連枷胸1例，合并外傷性血、氣胸22例。受傷至手術(shù)時間：＜1d者24例，1～3d者22例，3～7d者6例。內(nèi)固定材料是聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)(GUNZE)(珠海港康達(dá)醫(yī)療器材有限公司)。本組病人均排除1～7后肋骨折(因為有肩胛骨遮擋)，或者需要剖胸探查術(shù)治療的病例。

1.2治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 全組均行螺旋CT3維肋骨重建，確定肋骨骨折根數(shù)、位置，并結(jié)合查體以脊椎棘突為標(biāo)準(zhǔn)給予肋骨骨折斷端體表定位[1]。接診后及時準(zhǔn)確判斷生命體征，立即吸氧，合并血、氣或血?dú)庑卣叽才孕厍婚]式引流，胸帶臨時外固定，并行止血、抗炎、補(bǔ)充血容量等對癥支持處理。密切監(jiān)護(hù)，待病情較穩(wěn)定后行內(nèi)固定術(shù)。1.2.2 手術(shù)方法

① 麻醉與體位 采用連續(xù)性硬脊膜外麻醉。前方多發(fā)肋骨骨折手術(shù)體位為平臥位；側(cè)方型選取側(cè)臥位；后方型選取俯臥位。

②手術(shù)切口 根據(jù)術(shù)前體表定位選擇手術(shù)切口（平均1～3個），長4～10 cm，背段骨折（后正中線至腋后線）采用聽三角切口[2]；外側(cè)段骨折（腋前線至腋后線）采用腋下直切口，近胸骨旁的肋骨骨折采用骨折部位小切口直接顯露。

③具體操作 術(shù)中充分游離胸壁各組肌群，確定目標(biāo)肋骨，沿肌纖維方向鈍性分離，不離斷肌肉。顯露骨折斷端，剝離骨折兩端少許骨膜1 cm-2 cm，將嵌頓于骨折端的軟組織及其他無生機(jī)組織給予清理，根據(jù)肋骨橫徑選擇，日本郡是有限公司醫(yī)療材料中心生產(chǎn)的可吸收肋骨釘，型號RA-3432、RA-3433、RA-3434(注：前兩位數(shù)代表長度、第三位數(shù)代表寬度、第四位數(shù)代表厚度，單位是mm)。以相同型號骨孔尺行肋骨骨髓腔擴(kuò)髓，大小合適后持釘鉗夾住可吸收肋骨釘中間部位將其兩頭置入髓腔，對合兩端斷肋復(fù)位固定。無重疊移位的肋骨骨折勿需內(nèi)固定處理。對粉碎性骨折片，用可吸收縫線或1號絲線捆綁，重塑肋骨后再植入肋骨釘。術(shù)中盡量避免損傷胸膜，發(fā)現(xiàn)骨折斷端刺破胸膜予以縫合。

2 結(jié)果

52例手術(shù)均順利，術(shù)中固定肋骨根數(shù)3～8根，平均（5.2±2.2）根，使用可吸收肋骨釘數(shù)3～10個，平均（6.3±2.5）個；手術(shù)時間15～50 min。術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管并接PCEA泵1-3天，患者臥床時間平均為24～48h。有2例術(shù)中損傷胸膜，術(shù)后胸片提示肺壓縮20～30%，給予胸腔穿刺抽氣。所有患者均感骨折處疼痛明顯減輕，有效咳嗽恢復(fù)，活動及深呼吸均不誘發(fā)劇烈胸痛。全部病人傷口一期愈合，無肺部感染、肺不張或胸腔感染，平均住院日5～10天。全組患者均獲隨訪，平均5(1-12)個月，術(shù)后1個月復(fù)查胸片，固定之骨折無一例再次發(fā)生移位，術(shù)后3～6個月行胸廓CT3維成像，骨折均骨性愈合。

3 討論

3.1可吸收肋骨釘內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

近年來，隨著手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料的發(fā)展,采用內(nèi)固定器械治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為一種新趨勢，并且愈來愈傾向于操作簡單和微創(chuàng)化。肋骨系非承重骨，手術(shù)內(nèi)固定的目的主要是穩(wěn)定骨折端、支撐胸廓，因此對內(nèi)固定強(qiáng)度要求相對不高[3]。采用內(nèi)固定治療肋骨骨折，選擇一種安全、可靠的內(nèi)固定材料尤其重要。我們選用的可吸收肋骨釘其化學(xué)成分為左旋聚乳酸，初始強(qiáng)度略高于人體皮質(zhì)骨強(qiáng)度，經(jīng)水解作用后強(qiáng)度逐漸減弱，彎曲強(qiáng)度在2周時變?yōu)槌跗诘?0%，4～6個月變?yōu)槌跗诘?0%，8～10個月時完全消失，最終降解為水與二氧化碳而排出體外，對人體無害。其優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：首先，完全可以支撐肋骨骨折斷端而保持胸廓外形，避免了需取出內(nèi)固定物而進(jìn)行的第2次手術(shù)；其次，肋骨釘通過骨髓內(nèi)固定將斷裂的肋骨恢復(fù)其解剖關(guān)系，避免了克氏針、鋼絲等常規(guī)固定器械使用時可能出現(xiàn)的松動、滑脫現(xiàn)象，有利于骨折愈合，而且本材料無金屬腐蝕作用，也不干擾放射學(xué)或影像學(xué)檢查，手術(shù)方法簡便易掌握。

3.2手術(shù)麻醉方式的改進(jìn)

目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道肋骨骨折內(nèi)固定均在氣管插管全麻下進(jìn)行，一方面為開胸探查所必須，一方面防止術(shù)中損傷胸膜，使空氣進(jìn)入胸膜腔后發(fā)生肺萎陷造成呼吸紊亂。但該麻醉方式操作復(fù)雜，氣管插管引發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)及全麻藥對臟器的損害均增加了手術(shù)的風(fēng)險。麻醉術(shù)后易引起咽痛、呼吸道梗阻、呼吸道感染等并發(fā)癥。本組患者采用5～10 cm“微創(chuàng)切口”，短時間內(nèi)在胸膜外即可完成肋骨固定，因此連續(xù)硬膜外麻醉可以滿足手術(shù)操作。硬膜外阻滯的主要作用是確保手術(shù)切口無痛。按手術(shù)要求選擇最合適的穿刺部位，以最少的麻醉藥達(dá)到理想的阻滯區(qū)域，不至因阻滯廣造成嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)抑制。由于交感神經(jīng)阻滯，可降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后可保留硬膜外置管，外接PCEA泵可以減輕傷口疼痛，有利于患者咳嗽、排痰。

3.3手術(shù)操作的治療體會

3.3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 總結(jié)我科的臨床實踐并結(jié)合近年文獻(xiàn)，本組患者選擇根據(jù)下列情況：① 多發(fā)肋骨骨折且有重疊移位或伴有血?dú)庑兀床l(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù)，②胸壁浮動或塌陷嚴(yán)重影響呼吸功能；③ 因骨不連引起的胸壁中重度疼痛；④ 青壯年體力勞動者或有美容需求者可適當(dāng)放寬手術(shù)指征；⑤ 對于老年尤其既往有肺部疾病的患者，因盡早手術(shù)。

3.3.2 手術(shù)時機(jī) 傷后早期反常呼吸運(yùn)動多不明顯，因此時骨折處劇痛使傷處肌肉處于痙攣固定狀態(tài)。數(shù)小時后肌肉因疲勞而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，導(dǎo)致呼吸肌做功增加及呼吸動度加大，反常呼吸動作才逐漸明顯[4]。故對于多根多處肋骨骨折的病人一定要動態(tài)嚴(yán)密觀察，及時把握最佳手術(shù)時機(jī)，一般認(rèn)為傷后3 d內(nèi)，早期手術(shù)治療的效果最好，此時能最大程度減少肺不張和繼發(fā)感染的發(fā)生；且骨折處炎癥反應(yīng)及與周圍組織纖維粘連輕，游離斷端時不會增加出血而且不易損傷胸膜。本組2例術(shù)中胸膜破損者，受傷距手術(shù)時間分別為5d和7d。

3.3.3 術(shù)中操作注意要點(diǎn)

①術(shù)前精確CT3維重建定位，對縮小皮膚切口、減輕探查創(chuàng)傷非常必要，更有利于部分單純肋骨骨折患者早期康復(fù)及對美觀的要求。

②手術(shù)切口的選擇，以棘突為參照測量出至折端長度，于體表做好標(biāo)記，各點(diǎn)連接，形成一弧線，即為手術(shù)切口。嚴(yán)重的胸壁塌陷及胸壁軟化者多有肋骨多處骨折，但以兩斷居多，此時可取離弧線最近骨折端固定，另一折端可不做處理。

③單純肋骨骨折術(shù)中應(yīng)避免損傷胸膜，對于細(xì)小的胸膜裂口可用1-0細(xì)絲線修補(bǔ)縫合，由于手術(shù)操作時間短，不會影響患者呼吸。待術(shù)后胸片證實胸內(nèi)積氣大于20%，給予穿刺抽氣可解決問題，一般不需安放胸管。若術(shù)前已安放胸管，可不予縫合胸膜。

④對于肋骨骨折根數(shù)較多的患者，可以選擇重點(diǎn)固定主要的支撐肋骨，骨折端無移位、重疊及穩(wěn)定性良好的可不予處理。

⑤對粉碎性骨折片，可用可吸收縫線或1號絲線捆綁，重塑肋骨后再植入肋骨釘。

⑥肋骨釘型號選擇：肋骨體部和后肋多選用寬厚為3 mm×3 mm或3 mm×4 mm規(guī)格,靠前肋部位處多選用寬厚為3 mm×2 mm或3 mm×3 mm規(guī)格。

⑦選擇好肋骨釘后再選用相同型號的骨孔尺行肋骨骨髓腔擴(kuò)髓，大小一定要配套。否則，骨孔尺太大時固定后骨折處易松動，甚至發(fā)生移位；骨孔尺太小則固定費(fèi)力、耗時，延長手術(shù)時間，且斷端合攏難以達(dá)到最佳效果。

[1] 肖云龍, 李厚鈾, 簡昊, 等. 多層螺旋CT三維重建在肋骨骨折診斷中的價值 [J]. 江西醫(yī)藥, 2008, 43(12): 1410-1412.

[2] 王海勇, 崔健, 喻光懋, 等. 經(jīng)"聽三角"微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折62例 [J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2006, 8(3):277-278.

[3] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001

[4] 孫玉鶚著. 胸外科手術(shù)學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2004.

肝癌早期診斷的研究項目已在天津啟動

由天津醫(yī)科大學(xué)張寧教授擔(dān)任首席科學(xué)家的“基于納米技術(shù)的肝癌早期診斷的研究”， 項目，獲國家經(jīng)費(fèi)資助2300多萬元，已經(jīng)啟動。目有是通過運(yùn)用納米技術(shù)提高早期肝癌檢出率，降低死亡率。

“基于納米技術(shù)的肝癌早期診斷的研究”項目是采用納米材料、微納加工技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)研究的最新成果，研究肝癌特異性功能化納米材料；探索用于肝癌血清檢查的微流控芯片的構(gòu)建和納米傳感新材料的應(yīng)用；開發(fā)基于新型納米材料的用于肝癌診斷的醫(yī)學(xué)分子影像新技術(shù)；臨床驗證早診芯片和納米分子影像新技術(shù)。從而為提出和建立國際肝癌早診新規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

該項目研究成功成果將提高肝癌早診的靈敏度和準(zhǔn)確性，實現(xiàn)大規(guī)模、實時、現(xiàn)場肝癌普查，提高早期肝癌檢出率，降低死亡率，提高納米生物醫(yī)藥技術(shù)的在國際上的競爭力。

（本刊訊）

Internal Fixation Treatment of Multiple Rib Fractures with Absorbable Rib-connecting-pins under Epidural Anesthesia.

【W(wǎng)riters 】Liu Jinliang, Li Keyao, Ju Zhenlong, Bai Yan Department of Thoracic Surgery, PLA First Hospital, Lanzhou 730000, Gansu, China

rib fractures, absorbable poly-L-lactide rib-connecting pin

R45

B

10.3969/j.issn.1671-7104.2011.02.021

1671-7104(2011)02-0147-02

2010-10-08

劉晉梁，E-mail: ljl.lz@163.com

【 Abstract 】ObjectiveTo study the indications, methods and experience of absorbable rib-connecting-pins fi xation in the treatment of multiple rib fractures.Method 52 cases with multiple rib fractures were performed internal fi xation with absorbable ribconnecting-pins under epidural anesthesia.ResultsAll cases were followed up for1 to 12 months, with an average of 5 months. All fractures were achieved healing in 3 to 6 months after the operation and were not found chest wall deformity.ConclusionsAbsorbable rib-connecting-pins fi xation is a simple and effective method and worthies recommending to perform operation for the appropriate cases with multiple rib fractures.