叢亞麗

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室，北京 100083)

1 神木醫(yī)改的突破之處

醫(yī)改模式的實(shí)質(zhì)，就是改革的設(shè)計(jì)者對衛(wèi)生資源分配的看法。由于在不同文化和體制下，人們對公平的理解不同，加之各國在衛(wèi)生制度方面歷史的延續(xù)性等因素，使得醫(yī)改的模式在世界各地有各不相同。神木醫(yī)改中所凸顯的“城鄉(xiāng)居民平等”，向社會(huì)昭示這種理想在我國的某些地方正在慢慢變成現(xiàn)實(shí)!這點(diǎn)正切合了百姓對公平公正的期待。

而神木醫(yī)改之所以能夠在“城鄉(xiāng)居民平等”方面有所突破，關(guān)鍵在于其基本的經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)條件滿足了之后，縣領(lǐng)導(dǎo)班子做了當(dāng)?shù)卣蛷V大老百姓一直想做的事情。衛(wèi)生部部長陳竺一行于2010年8月28日、29日在神木縣考察當(dāng)?shù)氐尼t(yī)改事業(yè)時(shí)稱“神木積極探索推進(jìn)世界性難題的醫(yī)改事業(yè)，充分體現(xiàn)了核心價(jià)值觀及以人為本的執(zhí)政理念，是民生建設(shè)的重大創(chuàng)舉?！薄巴ㄟ^神木醫(yī)改，看到了中西部跨越式發(fā)展的希望”。［1］

2 衛(wèi)生公平與神木醫(yī)改模式可否持續(xù)之間的關(guān)系分析

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生改革中的公平與效率問題

衛(wèi)生保健公平是指每個(gè)人都能公正和平等地獲得可利用的衛(wèi)生服務(wù)資源，它涉及衛(wèi)生服務(wù)提供、衛(wèi)生服務(wù)籌資和衛(wèi)生服務(wù)利用三個(gè)方面的公平，也可以用水平公平和垂直公平來概括。水平公平相當(dāng)于全民衛(wèi)生保健，即同等需要者在衛(wèi)生服務(wù)上的消費(fèi)相同;同等需要者獲得、利用衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)相同、享受的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量相等;同等需要者對衛(wèi)生服務(wù)的利用相等。垂直公平，是指基于消費(fèi)者付費(fèi)能力基礎(chǔ)上的累進(jìn)制籌資機(jī)制和基于消費(fèi)者需要基礎(chǔ)上的恰當(dāng)?shù)母咝У男l(wèi)生服務(wù)。［2］

一個(gè)國家提供什么樣內(nèi)容的醫(yī)療保健和服務(wù)，這個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中包含哪些服務(wù)，涵蓋的是哪些基本藥物等，主要體現(xiàn)的是一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)水平和效率問題。當(dāng)前，雖然在醫(yī)療技術(shù)和能力方面有很大提高，衛(wèi)生享受的水平也在提高，但衛(wèi)生公平與效率之間的偏離卻越來越大。雖然70年代和之前的免費(fèi)醫(yī)療水平很低，但其公平的理念仍然是百姓至今所懷念的。這也說明了我國在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，效率與公平的失衡。

撇開神木醫(yī)改，若再進(jìn)一步，則揭示出一個(gè)更根本的問題，即作為地方政府，把百姓健康納入全民醫(yī)療保障體系中，是以政府的財(cái)政收入提高了為前提，還是無論財(cái)政收入是否提高，都應(yīng)把醫(yī)療保健納入政府的基本職責(zé)之內(nèi)?即全民醫(yī)保是不是應(yīng)以經(jīng)濟(jì)水平的提高為前提?

2.2 吸取其他轉(zhuǎn)型期國家的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部衛(wèi)生改革考察團(tuán)在考察了波蘭和匈牙利的醫(yī)改后深切地總結(jié)到:“相比之下，我們感到，我國衛(wèi)生改革的力度大于波、匈兩國，在發(fā)展民營醫(yī)院、多渠道籌資、人事制度管理等方面，從理念到實(shí)踐上都超前于這兩個(gè)國家，同時(shí)也明顯感到我國衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化傾向突出。盡管政府部門從未明確要走市場化的道路，但是衛(wèi)生改革總體思路不夠清晰，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市場，各自的角色定位不明確，一些政策沿用企業(yè)改革模式，在改革中起了導(dǎo)向市場化，而不僅僅是引入市場機(jī)制的作用”。［3］這是當(dāng)前我國在很多領(lǐng)域都面臨的一個(gè)根本誤區(qū)。在價(jià)值觀向以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)型時(shí)期，作為人民的政府，應(yīng)該清楚地意識(shí)到，效率與公平背離可能造成的弊端，尤其是在衛(wèi)生領(lǐng)域帶來的弊端將更加嚴(yán)峻。

2.3 神木醫(yī)改模式部分揭示了我國關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生公平的部分內(nèi)涵

從某種意義上說，醫(yī)改的關(guān)鍵在于經(jīng)濟(jì)與倫理之間的博弈。老百姓對醫(yī)改真正的期望是什么?是一味的提高經(jīng)濟(jì)發(fā)展后的水平?還是要求對百姓健康提供符合國情和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的保障?怎樣做就符合了老百姓對健康保障的基本訴求?

筆者以為，老百姓所期望的就是:當(dāng)政府經(jīng)濟(jì)狀況好時(shí)，所提供的保障的質(zhì)量高些;當(dāng)政府經(jīng)濟(jì)狀況不好時(shí)，保障的質(zhì)量低些;但政府對人民的健康的關(guān)注程度是不變的，即公平的理念是不變的!

雖然“不患寡而患不均”［4］并不是公正的全部，甚至有時(shí)也不是公平的本質(zhì)。目前的神木醫(yī)改模式充分體現(xiàn)了民意、民心，代表了政府對民生問題的關(guān)注和對百姓疾苦和最關(guān)心問題的體恤之情;但提供什么程度的醫(yī)療保健，是否拿出符合當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)情況的保健方案，則是主要看經(jīng)濟(jì)的狀況是否符合國情、家情。

3 完善神木醫(yī)改的幾點(diǎn)建議

世界衛(wèi)生組織2008年的報(bào)告《用一代人的時(shí)間彌合差距》的核心宗旨是通過改變一些社會(huì)因素和條件，盡量減少可以避免的健康不平等、不公平現(xiàn)象?！斑@些本可避免的健康不公平現(xiàn)象是與人們的成長、生活、工作、老年環(huán)境及現(xiàn)有的醫(yī)療制度分不開的。而人們生于斯、卒于斯的環(huán)境又受政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素影響”。［5］基于這個(gè)原則，筆者從與百姓健康關(guān)系更長遠(yuǎn)的公共衛(wèi)生、預(yù)防等角度，為神木醫(yī)改的進(jìn)一步完善提出需要思考的幾個(gè)問題。

3.1 設(shè)計(jì)有效的救濟(jì)制度

在醫(yī)療方面，應(yīng)向貧窮的患者開通綠色救濟(jì)通道，解除患者因大量墊付而帶來的后顧之憂 。從對現(xiàn)場老百姓的詢問中了解到，雖然報(bào)銷體制比較便捷，使得提前墊付帶來的經(jīng)濟(jì)壓力較小，但當(dāng)問及部分患者，尤其是經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者時(shí)了解到，若墊付5萬以上就有困難了。因此，建議多開通綠色救濟(jì)通道，幫助這部分百姓分擔(dān)困難。

另外，在很多農(nóng)民搬遷到縣城之后，需要關(guān)注的是留在農(nóng)村的居民醫(yī)療保健的可及性和公平性問題。如何使仍然居住在農(nóng)村的農(nóng)民能享受同樣水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)和如何保障衛(wèi)生院的運(yùn)營，也是需要考慮的問題。

3.2 加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)

健康教育和健康促進(jìn)應(yīng)列入醫(yī)改規(guī)劃。首先需要在戒煙問題上多做些科普宣傳。此類宣教在全球已經(jīng)開展得很多，地方電臺(tái)、電視臺(tái)可以有計(jì)劃地制作此類節(jié)目;可以派相關(guān)人員進(jìn)修，學(xué)習(xí)如何在控?zé)煼矫孢M(jìn)行健康教育和健康促進(jìn);也可以設(shè)立研究項(xiàng)目，讓百姓參與研究，使百姓了解吸煙的危害。

3.3 提高傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防能力

目前，神木流動(dòng)人口主要是省內(nèi)鄰縣來神木從事采煤和發(fā)電的工人。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和對外交流的增多，很多傳染病都有可能傳入。如何應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，包括煤礦爆炸事件等，都需要建立完善的體制和應(yīng)對方案。

3.4 加強(qiáng)慢性病和生活方式疾病的防控

對慢性病和生活方式疾病的防控，需要開展有針對性的調(diào)研?？梢越M織當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員對本地情況做翔實(shí)的調(diào)研，如針對當(dāng)?shù)仫嬍?、環(huán)境和百姓生活習(xí)慣引發(fā)的慢性病，也可以邀請國內(nèi)專家來協(xié)助和指導(dǎo)調(diào)研，調(diào)動(dòng)百姓積極參與調(diào)查，并開展研討。這樣不僅可以達(dá)到了解情況的目的，提高神木自身的科研水平，也可以起到健康教育的效果，更能有針對性地提高百姓的生活質(zhì)量。

3.5 加大職業(yè)衛(wèi)生的投入和改善

由于神木的產(chǎn)業(yè)集中為煤礦、發(fā)電廠等，如何提高職業(yè)衛(wèi)生水平是一個(gè)需要長期關(guān)注的主題。無論是通過體檢的方式，還是勞動(dòng)保護(hù)的方式，抑或生產(chǎn)線和廢棄物的處理改造等措施，都是值得嘗試的。另外，預(yù)防煤礦爆炸等事件是有當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的重大公共衛(wèi)生問題。

3.6 關(guān)注弱勢人群

神木醫(yī)改的覆蓋范圍由于排除了外來人口(其中主要是外地的煤礦工人)，而使其在公平性方面存在瑕疵。事實(shí)上，來神木打工的這個(gè)人群正是神木經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主力軍。因此，不只是在醫(yī)改覆蓋方面，從公平性的考慮方面需要慢慢納入這部分人口，而且更應(yīng)該在職業(yè)衛(wèi)生方面關(guān)注他們。

3.7 重視環(huán)境保護(hù)和可持續(xù)發(fā)展

神木由于礦產(chǎn)等資源較豐富，帶動(dòng)了當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展，但由此帶來的環(huán)境污染問題是不容忽視的。目前神木的發(fā)展趨勢很樂觀，可以讓百姓享受放心醫(yī)療和其他福利方面的保障。但如果不在早期進(jìn)行環(huán)境保護(hù)，則對神木長遠(yuǎn)的可持續(xù)發(fā)展非常不利。另一方面，如果只是把經(jīng)濟(jì)發(fā)展建立在資源的開采上，就等于提前預(yù)支了后代子孫可以使用的資源。因此，應(yīng)該探索出符合神木實(shí)際的可持續(xù)發(fā)展之路。

3.8 繼續(xù)提高衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的素質(zhì)

神木已經(jīng)在鰥寡孤獨(dú)和殘疾人供養(yǎng)等方面，在全國先行了一步。如何在醫(yī)療與預(yù)防的銜接和加重預(yù)防的比例以及在老齡人口衛(wèi)生保健，甚至精神病人的醫(yī)療和日常保健等方面繼續(xù)完善，真正探索出適合神木縣情，并對我國其他地區(qū)有借鑒意義的“資源節(jié)約型”衛(wèi)生模式，將是神木在衛(wèi)生改革方面更加輝煌的時(shí)刻。

志謝:在本文成文的思考和討論過程中，感謝我的同事尹秀云副教授。雖然在一些觀念上不同，但對問題的關(guān)切是一樣的。

［1］東方網(wǎng).陜西神木縣原縣委書記稱全國各縣皆可推行免費(fèi)醫(yī)療［EB/OL］.http:∥politics.people.com.cn/GB/1026/12702840.htm l，2010-09-13.

［2］星一，郭巖.健康公平的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):醫(yī)院管理分冊，1999，(4):160 －164.

［3］國家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部衛(wèi)生改革考察團(tuán).轉(zhuǎn)型國家衛(wèi)生改革的基本經(jīng)驗(yàn)與啟示——波蘭、匈牙利兩國衛(wèi)生考察報(bào)告［EB/OL］.http://www.sdpc.gov.cn/gzdt/t20050830_40570.htm，2005 －08－30.

［4］楊伯峻.論語譯注(3版)［M］.北京:中華書局，2009:170.

［5］WHO.用一代人的時(shí)間彌合差距［EB/OL］.www.who.int/social_determinants，2008.