樊玉錄 劉天峰 楊顯輝 于培明

藥品集中招標(biāo)采購制度旨在遏制醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品采購行為[1]。該制度自實(shí)施以來，取得了一定的效果，但也出現(xiàn)了許多問題，比如程序復(fù)雜、價(jià)格虛高、“二次議價(jià)”等。

2010年11月國辦[2010]56號文《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》指出，要明確采購的數(shù)量和供貨區(qū)域，批量采購。這為解決“二次議價(jià)”問題提供了很好的思路。本文試對藥品招標(biāo)采購中的“二次議價(jià)”問題進(jìn)行分析，探討解決對策。

一、藥品招標(biāo)采購中的“二次議價(jià)”

“二次議價(jià)”是指一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際采購中并未按照省級招標(biāo)采購確定的中標(biāo)價(jià)[2]，而是按照與供應(yīng)商談好的折扣價(jià)進(jìn)行采購的現(xiàn)象。招標(biāo)采購結(jié)束以后，醫(yī)院仍索折扣、要贊助，哪家企業(yè)給得多，進(jìn)哪家的貨，使藥品招標(biāo)走了調(diào)，變了味[3]。中標(biāo)藥品能否在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用以及銷量的大小完全取決于中標(biāo)企業(yè)在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的促銷活動，藥品銷售活動重心再次回到醫(yī)院。

“二次議價(jià)”這股暗流的出現(xiàn)，助長了賄賂腐敗之風(fēng)，既影響藥價(jià)長期穩(wěn)定，也使一些藥品質(zhì)量難以保障，最終導(dǎo)致醫(yī)院的藥價(jià)虛高，患者的藥品費(fèi)用只漲不降，藥品招標(biāo)采購的積極作用被大大削弱。

二、“二次議價(jià)”問題的原因分析

（一）藥品招標(biāo)采購體制原因

1.同一品種規(guī)格藥品多家企業(yè)中標(biāo)

在實(shí)踐中，同一品種規(guī)格的藥品中標(biāo)企業(yè)有時(shí)高達(dá)十幾家，給“二次議價(jià)”提供了可能性。在當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于使用中標(biāo)價(jià)較高的藥品[4]，制藥企業(yè)不得不通過“二次議價(jià)”來滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。

2.藥品招標(biāo)采購不透明，醫(yī)藥信息不公開

藥品的招標(biāo)報(bào)價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購入庫、醫(yī)生的開方用量等各種數(shù)據(jù)沒有公開的信息系統(tǒng)做平臺，藥品的招標(biāo)、采購、使用等不可控不可查，中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“灰色通道”依舊暢通無比，這些為“二次議價(jià)”提供了滋養(yǎng)的土壤。

3.藥品招標(biāo)采購撇開質(zhì)量和數(shù)量單純控制價(jià)格

藥品招標(biāo)采購本應(yīng)綜合考慮藥品質(zhì)量、規(guī)格、價(jià)格等一系列因素，而合理的藥品價(jià)格應(yīng)包括一定的藥品質(zhì)量和數(shù)量狀況。但現(xiàn)時(shí)的招標(biāo)采購沒有將藥品質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)格結(jié)合起來，而是撇開質(zhì)量和數(shù)量單純控制價(jià)格，這在很大程度上被異化為價(jià)格限制，省級集中招標(biāo)采購在控制藥品價(jià)格方面也失去了實(shí)際意義。中標(biāo)藥品能否按照中標(biāo)價(jià)格在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售出去，取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對藥品的使用[5]；對于采購批量、供應(yīng)服務(wù)的及時(shí)性、匯款時(shí)間等采購要素均讓位于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與入圍廠商自行談判，這也就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠商的“二次議價(jià)”提供了空間，導(dǎo)致低價(jià)中標(biāo)藥品無法上量、明扣基礎(chǔ)上附帶暗扣、醫(yī)生回扣橫行等亂象[6]。因此，從某種程度上講，中標(biāo)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的好壞，取決于中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”的好壞。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因

1.醫(yī)院占有絕對的壟斷地位

我國約有80%的藥品通過醫(yī)院流通，但是藥品的最終消費(fèi)者——患者卻沒有選擇權(quán)。醫(yī)院不管在買方市場還是在賣方市場上都處于壟斷地位，藥品銷售成為醫(yī)院收入的主要來源。在藥品使用上，哪種藥品給醫(yī)院帶來的凈收入多，醫(yī)院購進(jìn)和銷售這種藥品的積極性就越大。醫(yī)院利用自己的特殊壟斷地位，跟中標(biāo)企業(yè)再次“討價(jià)還價(jià)”，使醫(yī)院真正成為招標(biāo)的“獲利方”，于是“二次議價(jià)”問題就出現(xiàn)了[7]。

2.醫(yī)院采購沒有明確的數(shù)量

按照流行病學(xué)知識和診療規(guī)范，在一個(gè)較大的人口服務(wù)范圍內(nèi)，部分常用藥是可以確定大概數(shù)量的。沒有數(shù)量這個(gè)基本要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品使用種類和數(shù)量上不受約束，不利于控制醫(yī)藥費(fèi)用；得到藥品采購量的保證，投標(biāo)者可以以量和價(jià)配合著報(bào)價(jià)、投標(biāo)，參加議價(jià)的企業(yè)也可以提供批量折扣，以進(jìn)一步降低價(jià)格[8]。從2000年至今，藥品集中招標(biāo)采購一直都不明確采購數(shù)量或份額，藥品集中招標(biāo)采購名為“招標(biāo)”實(shí)為“限價(jià)”，這就為“二次議價(jià)”創(chuàng)造了條件。

（三）醫(yī)藥企業(yè)的原因

對于醫(yī)藥企業(yè)來說，藥品盡管中標(biāo)了，如果不想中標(biāo)即死，就必須在“二次議價(jià)”的時(shí)候給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生足夠的補(bǔ)償，因此企業(yè)不得不派出眾多醫(yī)藥代表進(jìn)行違法的臨床促銷[9]，才能使得中標(biāo)藥品能夠順利被使用。

三、“二次議價(jià)”問題的解決出路

（一）加強(qiáng)藥品招標(biāo)采購的制度建設(shè)

1.解決藥品質(zhì)量分層及實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格與質(zhì)量的平衡

堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理。盡快推廣“雙信封”制度，即在編制標(biāo)書時(shí)分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，企業(yè)同時(shí)投兩份標(biāo)書。經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書主要對企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、銷售額、行業(yè)排名、市場信譽(yù)等指標(biāo)進(jìn)行評審，保證藥物質(zhì)量。只有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書評審合格的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書評審，商務(wù)標(biāo)書評審由價(jià)格最低者中標(biāo)。各地也可以通過設(shè)立資質(zhì)條件的方式，對投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行篩選；還可以根據(jù)藥物質(zhì)量和價(jià)格等要素設(shè)計(jì)評分指標(biāo)體系，對投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行綜合評分。由省級衛(wèi)生行政部門會同采購機(jī)構(gòu)根據(jù)供貨主體和實(shí)際情況，合理設(shè)計(jì)本?。▍^(qū)、市）的具體招標(biāo)辦法[10]。

2.指導(dǎo)各地采用大致統(tǒng)一的采購制度和規(guī)則

國家應(yīng)在調(diào)研、總結(jié)的基礎(chǔ)上，制定適應(yīng)當(dāng)前形勢的集中采購細(xì)則，指導(dǎo)各地采用大致統(tǒng)一的制度和規(guī)則。在采購方式、集中采購的集中度、藥品類別的劃分、藥品綜合評價(jià)、批量折扣等關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定統(tǒng)一的規(guī)則。各地應(yīng)根據(jù)要求制定領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)工作制度、聯(lián)席會議制度、監(jiān)督管理制度、關(guān)鍵崗位定期輪換制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作流程、多重復(fù)核制度、采購交易平臺網(wǎng)絡(luò)安全制度、工作人員廉潔及公開舉報(bào)制度等[11]。

3.盡快出臺《藥品招標(biāo)采購辦法》

以《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購法》為依據(jù)，充分考慮藥品的特殊性，對藥品特別是基本藥物的招標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)等程序作出明確、具體、規(guī)范性強(qiáng)的規(guī)定，依法保障以省為單位集中招標(biāo)采購實(shí)現(xiàn)量價(jià)掛鉤、質(zhì)價(jià)均優(yōu)、統(tǒng)一配送、直接簽訂購銷合同，確保充分競爭和公開公平公正競爭，堅(jiān)決遏制地方保護(hù)主義，杜絕二次招標(biāo)或“二次議價(jià)”，最終實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)價(jià)、采購價(jià)、銷售價(jià)三價(jià)合一。同時(shí)設(shè)定標(biāo)底價(jià)格，防止藥企惡性競爭、惡意競標(biāo)或棄標(biāo)[12]。

4.全面實(shí)施“零差率”銷售

“藥品零差率”銷售政策作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一項(xiàng)重要措施，已經(jīng)在一定程度上起到了降低藥費(fèi)、改變患者就醫(yī)流向的作用[13]。非基本藥物也需要實(shí)施“零差率”銷售，由政府集中采購，統(tǒng)一配送，逐步制定“零差率”銷售品種目錄，取消15%銷售加成。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和實(shí)行醫(yī)藥信息公開

1.加強(qiáng)對醫(yī)生用藥行為的監(jiān)管

衛(wèi)生、社保等行政部門和醫(yī)院應(yīng)組成專門的委員會，每月定期檢查、抽查醫(yī)生處方，看用藥品種、用藥量等是否與病人病癥適宜，是否存在過度用藥的情況，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)嚴(yán)肅處理。

2.調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品集中采購的積極性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前回款和采購數(shù)量較大的可給予一定的價(jià)格優(yōu)惠，并將部分批量折扣留給醫(yī)院，增強(qiáng)醫(yī)院參與集中采購的積極性和使用費(fèi)用效果比較好的藥品的積極性，達(dá)到多贏的目的。

3.實(shí)行醫(yī)藥信息公開

醫(yī)生與藥商勾結(jié)謀利是一個(gè)全球性的問題。美國出臺了《醫(yī)生陽光支付法》，規(guī)定醫(yī)藥企業(yè)需要報(bào)告所有贈予或支付給醫(yī)院、醫(yī)生的禮物、現(xiàn)金，各公司必須在網(wǎng)站上公布信息，并報(bào)告政府部門；如果藥商不主動公布或報(bào)告這些信息，將面臨最高10 萬美元的罰款。我們可以借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，全面推行醫(yī)藥信息和醫(yī)院信息公開制度，建立包括藥廠、藥商、醫(yī)院、醫(yī)生的征信系統(tǒng)，定期公布行賄受賄者的黑名單，以及對其處罰和制裁的信息[12]。通過平臺公開的信息化交易，監(jiān)管藥品交易價(jià)格和票據(jù)流向，可以達(dá)到規(guī)范藥品流通秩序，凈化醫(yī)藥流通環(huán)境，遏制藥品購銷的不正之風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展[14]。

（三）醫(yī)藥企業(yè)走專業(yè)化推廣之路

醫(yī)藥企業(yè)要以藥品質(zhì)量為核心，注重自主創(chuàng)新能力和品牌力，不斷豐富和完善藥物臨床醫(yī)學(xué)研究信息，為醫(yī)生臨床合理用藥提供幫助，設(shè)立專業(yè)化的市場營銷策劃機(jī)構(gòu)和建設(shè)專業(yè)化營銷隊(duì)伍，走學(xué)術(shù)推廣之路。

（四）帶量采購以解決“二次議價(jià)”

藥品帶量采購或稱“量價(jià)掛鉤”起源于上海閔行區(qū)，其“一品一規(guī)一廠一配送”的藥品集采模式后來被安徽省借鑒，最終設(shè)計(jì)成了“一品三劑型兩規(guī)格”加“單一貨源承諾制”的基本藥物帶量采購模式。通過編制采購計(jì)劃，明確采購的具體劑型、規(guī)格和質(zhì)量要求，明確采購數(shù)量；暫無法確定采購數(shù)量的?。▍^(qū)、市）可以通過單一貨源承諾方式采購，即對每種藥物（具體到劑型和規(guī)格）只選擇一家企業(yè)采購，使該企業(yè)獲得供貨區(qū)域內(nèi)該藥品的全部市場份額，該供貨區(qū)域內(nèi)的所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥物（具體到劑型和規(guī)格）只由這一家企業(yè)供應(yīng)。這樣，藥品供應(yīng)企業(yè)在投標(biāo)前就能比較準(zhǔn)確地計(jì)算供貨的數(shù)量及市場份額，便于計(jì)算成本并合理確定報(bào)價(jià)[15]。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立健全藥事管理組織，設(shè)立藥品采購專管員，認(rèn)真研究本單位用藥規(guī)律，科學(xué)、合理制定藥品采購計(jì)劃。

帶量采購可以有效抑制藥品購銷領(lǐng)域的惡性競爭，有利于市場優(yōu)勝劣汰的選擇：通過明確采購數(shù)量，將分散的量集中起來，使藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“串通”獲利成本加大，既有效地遏制藥品的回扣現(xiàn)象，也減少了“二次議價(jià)”和藥品購銷中暗箱操作的可能[16]。

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