劉天峰 楊顯輝 樊玉錄 于培明

在黨的十七大報(bào)告中，胡錦濤總書記明確指出醫(yī)改中要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入。而在此情形下探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性內(nèi)涵顯得頗具現(xiàn)實(shí)意義和理論價(jià)值。

一、公益、私益及其辯證關(guān)系

據(jù)考證，19世紀(jì)末日本人把英語的pub1ic we1fare 譯成漢字的公益，傳入我國[1]?！掇o源》中的公益概念為“公共之利益。相對(duì)于一個(gè)人之私利、私益而言[2]。公益一詞在《現(xiàn)代漢語詞典》中，被解釋為“公共的利益（多指衛(wèi)生、救濟(jì)等群眾福利事業(yè)）。《公共政策詞典》中有“公共利益”詞條，其將“公共利益”界定為社會(huì)或國家占絕對(duì)地位的集體利益而不是某個(gè)狹隘或?qū)ｉT行業(yè)的利益[3]。我國學(xué)者席恒認(rèn)為[4]，所謂“公共利益”是指滿足社會(huì)或群體中全體成員或大多數(shù)成員需求、實(shí)現(xiàn)他們的共同目的、代表他們的共同意志、使其共同受益的一類事務(wù)。另外我國《憲法》也涉及了公共利益的字眼，其中第十條第三款規(guī)定“國家為了公共利益的需要，可以依照法律規(guī)定對(duì)土地實(shí)行征收或者征用并予以補(bǔ)償”。但是，《憲法》對(duì)公共利益未作具體的解釋和界定。

由上可以看出，目前對(duì)公共利益的理解和用法都是基于這樣一個(gè)理解，即公共利益是和私益相對(duì)立的一個(gè)概念，其受益主體是不確定的多數(shù)人或社會(huì)全體成員。但是，發(fā)展到近代，還有另外一種完全相反的看法，認(rèn)為公益和私益并不是完全相對(duì)立的，它們之間密切聯(lián)系，相互包含。如邊沁認(rèn)為[5]，公共利益是“組成共同體的若干成員的利益的總和；不理解什么是個(gè)人利益，談共同體的利益便毫無意義”。邊沁看到了個(gè)人利益與公共利益的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，但他將公共利益看成是個(gè)人利益的簡單相加顯然是不科學(xué)的。另外，劉軍寧在對(duì)傳統(tǒng)美德觀與現(xiàn)代美德觀進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)指出[6]，公益只能是私利的和諧組合，脫離了私利便無公益。德國公法學(xué)者雷斯納(w.1eisner)也認(rèn)為，某些個(gè)人利益（如“不確定多數(shù)人”的利益，具有相同性質(zhì)的個(gè)人利益，少數(shù)人的某些權(quán)利利益）在一定的條件下可轉(zhuǎn)化為公共利益。由此看來，公益和私益是一般和個(gè)別的關(guān)系，公共利益不是個(gè)人利益的簡單相加，也不是獨(dú)立于個(gè)人利益之外的特殊利益，它們之間相輔相成，互相促進(jìn)，并能在一定的條件下相互轉(zhuǎn)化。

二、公益性、私益性及其辯證關(guān)系

公益性即公共利益的特性。我國不同學(xué)者對(duì)公益性的內(nèi)涵有不同的理解，吳新華認(rèn)為[7]，公益性是指社會(huì)公眾受益性質(zhì)；社會(huì)組織的公益性，就是一定社會(huì)組織通過有目的的活動(dòng)，以非營利方式向社會(huì)提供某種滿足社會(huì)和公眾基本需要的產(chǎn)品或服務(wù)的行為屬性。黃民認(rèn)為[8]，公益性是指?jìng)€(gè)體使公共整體獲得利益而其自身沒有獲得相應(yīng)超額補(bǔ)償?shù)男袨?。林婕，張亮認(rèn)為[9]，所謂“公益性”，即著眼于所有社會(huì)主體共同的整體利益，其兩個(gè)最重要的特征就是非營利性和共同福利性。概括起來，公益性應(yīng)該具有社會(huì)共享性、動(dòng)態(tài)性、非營利性和共同福利性等特征。

這種認(rèn)為公益性即非營利性的觀點(diǎn)在改革開放之前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，使我國所有的公益產(chǎn)品和服務(wù)都由國家統(tǒng)一提供，并強(qiáng)調(diào)絕對(duì)公平分配。但隨著社會(huì)的發(fā)展，在改革開放、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)地位的今天，這樣的公益性觀念顯然已不適應(yīng)。因而一些學(xué)者提出了一種相反的看法，認(rèn)為公益性和營利性并不是完全對(duì)立的兩個(gè)概念。如陶傳進(jìn)把公益性分為純公益性和客觀公益性兩類來理解，純公益性指在為社會(huì)全體或大多數(shù)成員提供公益的同時(shí)，又必須具有從事公益行為的動(dòng)機(jī)才行；客觀公益性是指在需求大于供給的時(shí)候，市場(chǎng)成了社會(huì)公益的另外一個(gè)重要供給渠道，營利組織同樣可以在客觀上產(chǎn)生公益效果，我們稱之為客觀公益性[10]。另外我們也可以通過教育機(jī)構(gòu)的公益性和營利性，來理解公益性與營利性的問題。如有些學(xué)者把教育公益性分為直接公益和間接公益[11]，對(duì)于提供完全免費(fèi)教育的公立學(xué)校來說，我們認(rèn)為這類教育同時(shí)具有直接公益和間接公益兩種形式，是一種100%的教育公益；而對(duì)于以營利為目的且向受教育人收取一定教育費(fèi)用的民辦教育來說，因?yàn)槠湓黾恿巳藗兪芙逃臋C(jī)會(huì)，減輕了政府的負(fù)擔(dān)，所以我們認(rèn)為它為間接公益。舉個(gè)簡單的例子，比如國防，就同時(shí)具備這兩種性質(zhì)的公益；而對(duì)于接種某種傳染病疫苗來說，如果由國家免費(fèi)接種，則這不僅具有間接公益，而且還具備直接公益，如果由市場(chǎng)提供，接種者個(gè)人掏腰包則它就只具備間接公益。筆者認(rèn)為，這樣的觀點(diǎn)使人們走出了公益性與營利性相互沖突的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，也使我們認(rèn)識(shí)了公益性和營利性之間的關(guān)系猶如“公益和私益”之間的關(guān)系并不是完全對(duì)立的，可以相互兼容。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的內(nèi)涵

洪祖溢認(rèn)為[12]，公立醫(yī)院的公益性就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性和可行性；向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，治療無主病人；承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援服務(wù)；免費(fèi)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員、改善醫(yī)療質(zhì)量、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、防止過度醫(yī)療等。鄭大喜從醫(yī)院的社會(huì)效益角度分析認(rèn)為[13]，醫(yī)院公益性是指醫(yī)院在為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的過程中， 能夠合理利用有限的衛(wèi)生資源，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、低耗、高效、快捷、低廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，從而最大限度地提高社會(huì)整體人群的健康水平和生命質(zhì)量。另外馬進(jìn)從提供價(jià)格低的或公眾承受得起的醫(yī)療服務(wù)入手，認(rèn)為公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)方式是確保其用比較低的價(jià)格向全體公民提供比較優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，其具體體現(xiàn)在：可及性高、非營利性、價(jià)格低、質(zhì)量優(yōu)、反應(yīng)性好；但同時(shí)他又認(rèn)為，公益性并非為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獨(dú)有，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適當(dāng)?shù)臈l件下，同樣可以表達(dá)出公益性的特征[14]。綜合各方觀點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的具體內(nèi)涵可嘗試界定如下：（1）提供基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，即組織或個(gè)人所提供的醫(yī)療服務(wù)能被大多數(shù)或全體社會(huì)成員無排他性的享有。（2）提供衛(wèi)生服務(wù)的適宜性，即根據(jù)患者的實(shí)際情況，進(jìn)行適宜的檢查，合理用藥，合理治療，實(shí)現(xiàn)患者在經(jīng)濟(jì)、意愿、宗教倫理等方面的可接受性，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。（3）提供的衛(wèi)生服務(wù)具有良好的質(zhì)量和效率，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該產(chǎn)生良好的健康結(jié)局，即保證具有良好的服務(wù)質(zhì)量。除此之外，還要本著方便病人的原則，持續(xù)優(yōu)化就醫(yī)流程，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，保證良好的服務(wù)效率。（4）積極履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了做好日常的醫(yī)療、護(hù)理工作外，還要在各類社會(huì)公益活動(dòng)中發(fā)揮作用，并在突發(fā)事件中承擔(dān)主要的救治任務(wù)等。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和營利性的辯證關(guān)系

改革開放前，人們普遍認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的主要特征之一就是不以營利為目的。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)院作為唯一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣的觀點(diǎn)尚可以接受，但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，營利醫(yī)院的出現(xiàn)，原來人們持有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)背景下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性觀念受到了挑戰(zhàn)，因?yàn)闋I利性醫(yī)院也可較好體現(xiàn)公益性，所以迫切要求轉(zhuǎn)變現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的觀念，以解決營利醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的矛盾沖突。王岳認(rèn)為[15]，在目前的形勢(shì)下醫(yī)療的公益性與營利性并不是非此即彼，提倡醫(yī)療的公益性并不否定醫(yī)療的營利性，不應(yīng)當(dāng)對(duì)立地看待公益性與營利性。鄭大喜也認(rèn)為社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏就是最好地履行了公立醫(yī)院的公益[16]。從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的高低與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有制性質(zhì)并沒有必然聯(lián)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性與營利性并非完全對(duì)立，兩者在一定條件下可以兼容轉(zhuǎn)化。

四、引申公立醫(yī)院的改革

目前公立醫(yī)院存在兩種改革思路：一是回歸公立醫(yī)院的公益性，二是使公立醫(yī)院走向市場(chǎng)化（即整合改制為營利性的民營醫(yī)院）。大部分人認(rèn)為這兩種思路是完全截然不同的改革方向，即堅(jiān)持公益性就不能對(duì)其進(jìn)行市場(chǎng)化改革，對(duì)其進(jìn)行市場(chǎng)化改革就不能保持其公益性。然而筆者認(rèn)為這兩種改革思路完全可以兼收并蓄，即對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行市場(chǎng)化改革為民營醫(yī)院，并不影響其保持其公益性，因?yàn)楣嫘圆⒎枪⑨t(yī)院所獨(dú)有，私立醫(yī)院在適當(dāng)?shù)臈l件下也可以一定程度地體現(xiàn)公益性特征。在國外，私人舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣可以為其國民提供低廉的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，民營醫(yī)院在健康教育與健康促進(jìn)、急診救治、疫情報(bào)告、弱勢(shì)群體救助和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急醫(yī)療救治等方面，也應(yīng)該承擔(dān)起重大的社會(huì)責(zé)任。因此兩者所提供的公益性不是不同的公益性，而是同一公益性的不同方面，兩者對(duì)公益性的側(cè)重不一樣。民營醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)在其是提供醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要主體，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，減輕政府的負(fù)擔(dān)，且滿足了整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求等方面，可以把其公益性理解為客觀公益性或者間接公益性。而公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)療組織， 它不僅具有民營醫(yī)院的公益性還具有公立醫(yī)院特殊的公益性即那些市場(chǎng)所不愿意提供但又涉及國民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供上[14]。許昌市中心醫(yī)院及第二人民醫(yī)院成功改制為民營醫(yī)院的例子說明，改制后醫(yī)院的公益職能并未弱化，卻有效緩解了群眾看病難、看病貴的矛盾，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公益性。因此政府應(yīng)盡快落實(shí)醫(yī)改方案中給予民營醫(yī)院同等待遇的政策，在稅收、醫(yī)療保險(xiǎn)、科研項(xiàng)目申請(qǐng)等方面一視同仁，逐步轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗?duì)民營醫(yī)院不信任的現(xiàn)狀。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性質(zhì)，也不是所有的公立醫(yī)院都要改革，而是要保留一部分公立醫(yī)院，如婦幼保健院、結(jié)核病防治所、傳染病醫(yī)院等，使這些完全非營利性的醫(yī)院保持純公益性和直接公益性，其他的部分公立醫(yī)院進(jìn)行整合或者轉(zhuǎn)型為民營醫(yī)院，使其保持客觀公益性，或者說間接公益性。關(guān)鍵是政府必須清楚需要退出的界限，即到底應(yīng)該保留多少公立醫(yī)院，這樣才能在公立醫(yī)院的改革中邁出堅(jiān)實(shí)的步子。

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