趙 沛,沈歷宗,朱濱海,虞海平,洪新建,全鈺平

南京醫(yī)科大學(xué):1公共衛(wèi)生學(xué)院;2第一附屬醫(yī)院教育處,南京 210029

根據(jù)衛(wèi)生部“?？漆t(yī)師培訓(xùn)標準”要求,所有在培住院醫(yī)師都要詳細登記培訓(xùn)過程中所學(xué)習(xí)到的病種名、病例數(shù)、操作記錄等各項內(nèi)容;考核記錄包括日?？己?、出科考核、階段考核、年度考核等各項內(nèi)容。這些數(shù)據(jù)具有瑣碎、繁復(fù)的特點,且難以有機整合、共享。這是我國當前住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中較為薄弱的環(huán)節(jié),制約了我國住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范、科學(xué)地發(fā)展。迄今尚未建立起全國范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理系統(tǒng)。如果建立適合江蘇省現(xiàn)有培訓(xùn)模式的計算機管理平臺,采用信息化手段搜集、處理各類信息和數(shù)據(jù),將能進一步規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程管理。通過信息系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)真實、可靠、及時,能夠大大減少繁復(fù)的查詢、考核、評估工作,優(yōu)化培訓(xùn)流程,并為管理部門的科學(xué)決策提供強有力的支持[1]。

江蘇省自上世紀90年代初期即開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,有著良好的工作基礎(chǔ),取得了一定成績,在業(yè)內(nèi)有一定的影響。為進一步做好該項工作,加強過程管理,我院于2009年初在調(diào)研國內(nèi)省、市類似信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,逐步建立了適合我院的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)”,并通過不斷試用,加以完善。2009年9月開始在新一批住院醫(yī)師培訓(xùn)時正式使用該系統(tǒng)。該系統(tǒng)集成度高,臨床應(yīng)用更深入,由單純的培訓(xùn)管理系統(tǒng)發(fā)展成為臨床標準化培訓(xùn)管理系統(tǒng)。除已經(jīng)具備的完善的醫(yī)師管理模塊外,還預(yù)留更多的接口,以滿足將來全方位、多層次的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理要求(如全省統(tǒng)考、資格認定等)。對住院醫(yī)師培養(yǎng)的統(tǒng)籌規(guī)劃工作,也可在此基礎(chǔ)上進行擴展,這是一個必然的發(fā)展趨勢。

1 系統(tǒng)簡介

系統(tǒng)設(shè)計的目的是實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)化和現(xiàn)代化,運用計算機技術(shù)來優(yōu)化管理的流程,提高住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。在此理念的指導(dǎo)下,技術(shù)人員以衛(wèi)生部“普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)登記手冊”為模板,以管理流程為依據(jù),設(shè)計成為供住院醫(yī)師、帶教教師、科主任、基地管理員等多角色使用的集登記、管理于一體的系統(tǒng)。參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的人員具有本科、碩士和博士的學(xué)歷,系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)在同一系統(tǒng)、同一標準下完成登記和管理。

現(xiàn)行系統(tǒng)兼有登記和管理兩大功能,其主要內(nèi)容有以下6個方面:①醫(yī)院基礎(chǔ)信息維護。主要包括培訓(xùn)基地信息維護、專業(yè)信息維護、科室信息維護;②系統(tǒng)角色設(shè)置。添加住院醫(yī)師、指導(dǎo)教師、科主任等角色信息,編輯、刪除角色信息以及各種角色的權(quán)限分配管理;③輪轉(zhuǎn)信息管理。輪轉(zhuǎn)模板管理和選擇,排班管理;④住院醫(yī)師學(xué)習(xí)登記。個人輪轉(zhuǎn)計劃查詢,科室學(xué)習(xí)情況登記;⑤指導(dǎo)教師審核。審核住院醫(yī)師原始記錄,簽署原始記錄審核意見;⑥科主任查詢、審核出科。完成出科考核的功能。

2 系統(tǒng)特點

2.1 標準化

可將衛(wèi)生部不同培訓(xùn)專業(yè)的培訓(xùn)內(nèi)容及要求制定成標準模板,每位培訓(xùn)醫(yī)師可以套用對應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)模板進行工作和學(xué)習(xí),使醫(yī)院管理者安排培訓(xùn)工作時更加標準化、精細化。病種、病例數(shù)全部按照衛(wèi)生部“?？漆t(yī)師培訓(xùn)標準”的要求,能夠讓管理者和住院醫(yī)師看到所要完成的目標和已經(jīng)完成的登記,并會提示未完成的項目。在完成培訓(xùn)以后,可實現(xiàn)打印功能,將打印材料裝訂成冊,即是衛(wèi)生部頒發(fā)的“普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)登記手冊”。

2.2 個性化

在標準模板的基礎(chǔ)上,醫(yī)院可針對自身的需要和特點制定個性化培訓(xùn)模板,系統(tǒng)在不允許改變標準模板的工作量及要求的情況下,可針對個性化培訓(xùn)模板的要求有部分提高。比如在病例、病種方面,設(shè)計統(tǒng)一格式,允許添加標準以外的病種、病例。這是在實際操作過程中必然遇到的。

2.3 自動化

加強了醫(yī)院、基地的住院醫(yī)師整個培訓(xùn)過程的管理。醫(yī)師進入基地安排輪轉(zhuǎn)計劃、培訓(xùn)過程記錄、執(zhí)行考核管理、理論學(xué)習(xí)記錄登記等,整個過程全由計算機網(wǎng)絡(luò)登記完成,同時具有統(tǒng)計報表生成及分析等功能,提高了管理人員的工作準確性和工作效率[2]。住院醫(yī)師登錄系統(tǒng),可讓醫(yī)師查看自己登記完成的情況以及排班;帶教教師登錄系統(tǒng),可以排班、審核記錄、出科考核,并能夠查看本科室所有的住院醫(yī)師登記情況;基地管理者進行基礎(chǔ)設(shè)置和過程管理,滿足醫(yī)院不同層次人員的使用需求,還可以根據(jù)各種反饋對系統(tǒng)作出微調(diào)。

2.4 真實性

在系統(tǒng)設(shè)計上,設(shè)定了住院醫(yī)師每月登陸系統(tǒng)的次數(shù),避免集中突擊填寫,保證記錄的實時性。醫(yī)院對培訓(xùn)資源進行統(tǒng)一管理,使信息實時、準確、快速地傳遞并共享在整個管理區(qū)域,幫助各層管理者、決策者快速地分析、查詢、統(tǒng)計和整合資源,并使各層管理者實時監(jiān)管整個培訓(xùn)過程,使培訓(xùn)過程具有更高的真實性、客觀性,提高了數(shù)據(jù)的有效性和準確性,降低了管理成本[3]。

2.5 方便性

系統(tǒng)主要涉及的使用角色包括培訓(xùn)醫(yī)師、指導(dǎo)教師、醫(yī)院管理者,根據(jù)培訓(xùn)管理工作各盡其職的要求,將每個角色選擇性分配了實際工作中具有的操作功能。系統(tǒng)還能自動分配角色,同時實現(xiàn)各個角色之間的互動聯(lián)系,與實際工作內(nèi)容較符合。各個角色的用戶使用權(quán)限是不一樣的,在添加用戶的時候就進行分類,這樣能夠批量導(dǎo)入用戶,節(jié)省時間和精力。

2.6 反饋性

系統(tǒng)將各個角色之間的互動反饋工作表現(xiàn)得較全面,醫(yī)師對指導(dǎo)教師、科室、理論培訓(xùn)考核評價;指導(dǎo)教師或科室負責人對醫(yī)師進行日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核等。采取背對背的形式,能夠客觀地反映教與學(xué)的真實情況[4]。所有的評價通過系統(tǒng)都能夠看到,管理者能夠根據(jù)評價的內(nèi)容,來監(jiān)控培訓(xùn)的過程管理。這些評價可以作為年終醫(yī)院對培訓(xùn)者和帶教教師進行獎懲的依據(jù)。

系統(tǒng)的另一個特色就是添加了申訴功能。對于在輪轉(zhuǎn)期間內(nèi)未能達到輪轉(zhuǎn)要求的病例和病種,允許說明原因,由帶教教師進行審核。在長期使用系統(tǒng)之后,這些申訴的內(nèi)容,就可以作為修訂培訓(xùn)標準的依據(jù)。

3 使用情況

3.1 進一步強化過程管理

住院醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容在錄入系統(tǒng)以后,各級用戶都能根據(jù)權(quán)限進行查詢和操作。通過系統(tǒng),管理人員能對排班、住院醫(yī)師登記、帶教教師審核、出科考核進行全方位的跟蹤和查詢,導(dǎo)出數(shù)據(jù),并將意見反饋給科室和培訓(xùn)學(xué)生。目前,正在落實的工作是將電子病歷和住院醫(yī)師培訓(xùn)管理系統(tǒng)做接入,這樣就可以通過系統(tǒng)直接核實最原始的記錄,確保記錄的真實性。此外,反饋功能有利于管理部門挑選一批優(yōu)秀的帶教教師,更好地促進培訓(xùn)工作的開展。

3.2 個性化與標準化的兼容

3.2.1 科室設(shè)置 醫(yī)院科室設(shè)置和衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標準科目設(shè)置有所不同,我們采取設(shè)置子目錄的方式。例如:對于心血管內(nèi)科,我院下設(shè)普通心臟病區(qū)、冠脈病區(qū)、介入病區(qū)、綜合心臟病區(qū)四個子目錄,在統(tǒng)計查詢的時候則使用衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標準的科目設(shè)置,統(tǒng)一使用心血管內(nèi)科,這樣既能滿足培訓(xùn)計劃的要求,又符合醫(yī)院的實際情況。

3.2.2 培訓(xùn)時間 我院臨床科室排班時間是按照月份來安排的,有時候培訓(xùn)標準要求的月數(shù)不能連續(xù)排在一起。例如:心血管內(nèi)科4個月,可能先安排1個月再安排3個月,也可能先安排2個月再安排2個月。系統(tǒng)均能夠識別進行統(tǒng)一匯總。

3.3 回填方式的運用

培訓(xùn)內(nèi)容里面包含一些跨學(xué)科的病種和稀有病種,允許在出科以后進行填寫。當然,每條記錄都有登記時間,如果登記時間在排班周期內(nèi),則是當時輪轉(zhuǎn)記錄;如果在排班周期以后,應(yīng)該為回填記錄?；靥罘绞降倪\用,能夠使住院醫(yī)師更好地完成病例、病種數(shù)的要求。

4 建議

4.1 采用學(xué)分制進行評價

學(xué)分制是以學(xué)分為計量單位來進行評價的一種管理方式[5]。90年代初期,江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃采用500學(xué)分制,達標為450分。隨著新標準的使用、疾病譜的轉(zhuǎn)變和地區(qū)性差異,都給學(xué)分制的實施帶來了困難?，F(xiàn)行的培訓(xùn)標準內(nèi)容包括輪轉(zhuǎn)科室、時間、病種病例數(shù)以及操作,很難判斷完成的情況并對其進行評價。將以上培訓(xùn)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為固定的學(xué)分進行限定,設(shè)置一個合格分數(shù),作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)完成情況的一個指標。建議將選輪科室、較高要求設(shè)置成為選修學(xué)分,必輪科室、基礎(chǔ)要求設(shè)置為必修學(xué)分。統(tǒng)一的學(xué)分評價標準保證了各個醫(yī)院之間培訓(xùn)出的醫(yī)師水平不會有太大差異,有利于醫(yī)療資源的合理配置[6]。

4.2 對病種、病例數(shù)的修改

系統(tǒng)運行一年多來,大部分住院醫(yī)師能認真登記培訓(xùn)內(nèi)容。在查詢病例數(shù)據(jù)方面,我們發(fā)現(xiàn)部分住院醫(yī)師登記到培訓(xùn)標準所要求合格的數(shù)量就不再繼續(xù)登記了。如果把這些例數(shù)作為修改標準的依據(jù),就與實際情況不盡相同。因此,我們一方面加強宣傳,鼓勵住院醫(yī)師按實際情況登記;另一方面,在修改病例、病種數(shù)的時候,充分聽取專家意見,將專家意見和系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)綜合起來,才能真正做出符合客觀實際的培訓(xùn)標準。

4.3 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)的補充

盡管每位住院醫(yī)師認真參加培訓(xùn),實時記錄,還是難免有一些不達標的內(nèi)容,特別是一些重點傳染病和稀有病種。通過系統(tǒng)的申訴功能逐步收集這些病種,然后以系列講座的形式對其進行必要的補充。充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和流媒體技術(shù),將所有課件、模擬練習(xí)等薄弱知識點放在培訓(xùn)系統(tǒng)內(nèi),進一步拓展住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)的功能,實現(xiàn)本系統(tǒng)全方位的應(yīng)用價值。2009年以來,我院陸續(xù)邀請醫(yī)院名師、專家針對以上問題開展專題講座,受到住院醫(yī)師的廣泛歡迎。

4.4 探索碩士住院醫(yī)師個性化培訓(xùn)方案

碩士研究生住院醫(yī)師是我國住院醫(yī)師的主力軍,是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分[7]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的時間要求上,江蘇省有所調(diào)整:碩士生為2年,博士生為1年;培訓(xùn)方案由科主任和個人根據(jù)“缺什么補什么的原則”協(xié)商制定。在這種情況下,每個人的培訓(xùn)方案都有差異,在標準化以及實際操作方面存在著很大的困難?，F(xiàn)已做出提交個人培訓(xùn)方案的相關(guān)程序。下一步,我們將繼續(xù)探索在系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)個性化的方案,與衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標準掛鉤,做到有申請、有標準、有審核,確保培訓(xùn)質(zhì)量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)是應(yīng)用標準化資源的采集、交換和整合,采用多維數(shù)據(jù)庫存儲、數(shù)據(jù)倉庫建模技術(shù),架構(gòu)跨平臺、多渠道訪問的醫(yī)學(xué)人才數(shù)據(jù)倉庫。它是以病人為中心的信息集成及服務(wù),不是單純的一個管理產(chǎn)品。它囊括了培訓(xùn)的原始記錄、臨床考核與其他聯(lián)機服務(wù)。既利于各級衛(wèi)生行政部門對培訓(xùn)系統(tǒng)進行垂直管理,全面掌握,還可以幫助醫(yī)院和培訓(xùn)學(xué)生參照培訓(xùn)標準,達到培訓(xùn)要求及提高培訓(xùn)質(zhì)量。

[1]李勤.住院醫(yī)師培訓(xùn)計算機學(xué)籍管理系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,23(1):4-7

[2]王健,沈勤,吳超,等.?？漆t(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的構(gòu)建[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(6):63-65

[3]劉瑩,王長青.?？漆t(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)管理平臺的分析與設(shè)計[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(6):104-105

[4]孫維佳,黃利輝,雷光華,等.湘雅-耶魯住院醫(yī)師培訓(xùn)體系完善紀實[J].中國衛(wèi)生人才,2010,(3):28-31

[5]李賦情.學(xué)分制的發(fā)展歷程及對醫(yī)學(xué)院校的啟示[J].管理觀察,2010,(18):152-153

[6]周海燕,劉冬瑩.美國?？漆t(yī)師制度的實踐與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(3):64-65

[7]孫運波,于蘭貞,李良,等.碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與成效分析[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(7):50-53