黎瀚 邱悅

(中國醫(yī)科大學 沈陽 110001)

手術根治性切除是目前治療肺癌的最有效方法。而對高齡、心肺功能不能耐受全肺切除的肺癌患者,當腫瘤侵及肺動脈干無法行葉切除時,人工血管移植及支氣管成形技術為最大限度的切除病變和最大限度的保留健康肺組織的外科原則提供了理想術式?，F將1例應用人工血管移植、支氣管成形治療中心型肺癌的病例診治體會總結如下。

1 病例介紹

患者,男,75歲。以“刺激性干咳1年半,加重3個月,呼吸困難2個月”為主訴入院。入院胸片示左肺上葉軟組織密度影,增強CT檢查示:左肺上葉分葉狀軟組織密度影,大小為7.4cm×9cm,增強后不均勻強化?？v隔內未見腫大淋巴結。雙肺氣腫伴右下葉支擴。進一步行肺動脈CTA示:上葉腫物包繞左肺動脈,左肺上葉動脈內可見充盈缺損影伴截斷。行纖維支氣管鏡檢查示:左肺上葉開口處菜花樣腫物,病理取材診斷為鱗癌。肺功能檢查:FEV11.25,占預計值60.2%。

2 術前準備

該患肺功能較差,且病變對側肺組織有肺氣腫及支氣管擴張,無法耐受全肺切除。同時因腫物侵襲左肺動脈主干,無法單純行左肺上葉切除。腫物大小達到7.4cm×9cm,放化療均難以達到令人滿意的治療效果。對于該患者手術切除就成為了唯一的治療方法。考慮患者身體狀況,從以下方面積極地進行了術前準備。

2.1 術前抗炎化痰治療

考慮患者雙側肺氣腫及右下葉支氣管擴張,術前3d予患者頭孢類抗生素靜脈輸液,同時予沐舒坦、可必特霧化吸入,囑患者多行呼吸功能鍛煉及咳痰。

2.2 心理安慰

與患者本人及家屬反復溝通,消除患者及家屬因擔心手術失敗及并發(fā)癥,導致的情緒緊張焦慮,及時與患者交談,耐心解答各種疑問,講解手術的必要性及過程,消除緊張情緒,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 手術過程

術中全麻后取左側第五肋骨下緣入胸,見左肺下葉背段部分受累,下葉肺動脈干正常,左上葉腫物幾乎占據整個上葉,胸主動脈輕度受侵,予以分離。打開心包,游離左肺上靜脈與左肺動脈主干。夾閉左肺動脈主干中間切斷,結扎切斷左肺上靜脈,夾閉左下葉肺動脈主干,切斷。游離上葉氣管,于根部切斷,移出左上葉。修剪二級隆突,V型切除,縫合。用GORE-TEX人工血管與左肺動脈主干,另一端與背段、基底干吻合。下葉動脈阻斷時間不足2h。術中應用肝素50mg。手術結束前以30mg魚精蛋白中和。術后帶氣管插管返回病房,以呼吸機輔助呼吸。

4 術后治療

4.1 術后早期休克的治療

患者術中因腫瘤巨大壓迫,致血壓較低,術中以較大量升壓藥維持血壓。返回病房后患者突然出現出現房顫及血壓下降,心律最高達160次左右,血壓最低達70／30mmHg,當時患者意識不清,四肢冷,皮膚出現皮紋,結膜蒼白,眼眶凹陷。予患者多巴胺300mg+NS100mL,以20mL／h持續(xù)泵入維持血壓,同時予胺碘酮0.15g+5%葡萄糖20mL靜推,輸濾白紅細胞懸液1600mL,血漿1600mL,同時加快補液速度后,至患者血壓及心律穩(wěn)定后逐步減慢多巴胺泵入速度,至術后2d停止多巴胺泵入后,患者血壓穩(wěn)定于120／70mmHg左右。

4.2 積極糾正離子紊亂

患者術后堅持每天檢測離子,術后48h內1d三檢,隨時根據離子變化,調整液體入量。患者補充離子堅持小劑量、高濃度原則,以10%氯化鉀+30mL鹽水由中心靜脈穿刺處泵入。維持K+水平在4.0mmol／L左右。

4.3 抗感染治療

防止人工血管移植術后感染,是保證手術成功的關鍵一環(huán)。術后該患堅持“重拳出擊,降階梯治療”的應用抗生素原則。術后予泰能2.0q8h靜點治療。體溫平穩(wěn)3d后降為日2次靜點,3d后降至特治星日2次靜點,體溫平穩(wěn)后3d予以停抗生素。

5 討論

5.1 手術指證

肺鱗癌手術應盡量做到根治性切除,本例因患者無法耐受全肺切除,且腫瘤侵襲左肺動脈主干,左肺下葉動脈干與左肺動脈吻合血管長度不夠,迫于無奈行人工血管移植,支氣管成形。術后患者恢復良好,說明此術式臨床上可行。

5.2 圍術期的治療

(1)肺動脈主干人工血管移植后對循環(huán)系統影響較大,尤其術后48h內,應密切注意患者血壓心律變化,注意補液速度,及離子變化。補充離子主張小劑量、高濃度,尤其注意維持K+離子的水平。即時檢測,即時補充。

(2)抗凝治療的重要性。術中、術后均應予患者抗凝藥物治療,同時密切注意胸腔引流量及凝血時間變化。