微創(chuàng)旋切術對直徑小于1 cm的乳腺病灶的診斷治療價值

陳計賞，陳貴儔，馮玉珊

廣東省陽江市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東陽江 529500

隨著影像診斷設備的改進與技術的提高，人們防癌意識的增強及健康普查的開展，查體時發(fā)現(xiàn)乳腺直徑小于1 cm、不可觸及的隱匿性病變逐年增多，并確有不少患者在活檢時發(fā)現(xiàn)不典型增生甚至早期微小癌[1]，因此應該重視對該類病灶的活檢及切除，以便及時對早期癌變的診斷治療及癌前病變的徹底治療，從而提高乳腺癌總體治愈率。但針對乳腺不可觸及的腫物在采取傳統(tǒng)開放手術活檢時較為困難，無法準確獲取標本。2002年Fine等[2]描述在超聲引導下運用真空輔助系統(tǒng)（Mammotome活檢系統(tǒng)）連續(xù)獲取組織標本的手術方式。1994由美國Drs.Burbakn，Parker及Fogaty研制Mammotome并應用于臨床。該手術在對乳腺不可觸及的病灶準確活檢中有較大優(yōu)勢。我院于2010年引進了新型的EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)（Mammotome活檢系統(tǒng)改進后），現(xiàn)將目前使用的治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例均為2010年8月～2011年4月在我科接受EnCor微創(chuàng)旋切手術的直徑小于1 cm、不可觸及的乳腺腫物患者（乳腺影像學BIRADS[3]評級Ⅲ～Ⅴ級病灶）。所有患者均為女性，年齡16～79歲，中位年齡44歲。150例患者共285個腫物，所有腫物影像學測量直徑均小于1 cm，臨床不可觸及。其中，腫物直徑小于0.5 cm有113個，腫物直徑在0.5～1 cm之間有172個，超過95例為一側或雙側多發(fā)腫物。

1.2 儀器

超聲儀為美國Acson數(shù)字化彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。EnCor為美國SenoRx公司生產；根據(jù)病灶大小，選用7G規(guī)格活檢針。EnCor乳腺活檢系統(tǒng)由旋切刀手柄，控制主機和真空抽吸泵三大裝置組成。

1.3 操作方法

患者術前在超聲下作乳腺腫塊的定位，并作腫塊的體表標記，設計手術穿刺切口。采用美國SenoRx公司EnCor乳腺微創(chuàng)系統(tǒng)進行手術。全部患者均在局麻下手術，先把局麻藥（2%利多卡因10 ml+生理鹽水20 ml+腎上腺素0.3 ml）注射到穿刺通道及腫物周圍，利用局麻藥浸潤腫物周圍以便與正常腺體分離利于切割，在原設計好的穿刺點用尖刀切開2 mm皮膚，在超聲引導下將7G EnCor活檢針刺入并插到乳腺病灶深面包膜外，調整旋切刀頭、刀槽與病灶的位置關系，使目標病灶與旋切刀頭在同一平面，同時顯示在超聲影像下，并通過超聲屏幕觀察旋切情況，連續(xù)多次旋切，直到腫物在超聲屏幕內消失，再取出標本收集籃檢查標本以確認標本是否準確或完整切除，超聲反復探查確定無殘留，用負壓吸凈術腔積血，退出穿刺刀頭，粘合切口，彈力繃帶加壓包扎24 h。術后3個月行超聲隨訪。

2 結果

150例患者操作無一例失敗。術后無一例活動性出血或創(chuàng)口感染，皮膚瘀血6例，術后血腫6例。術后3個月行超聲隨訪無一例復發(fā)。病理結果：浸潤性導管癌2例，導管內癌3例，不典型增生9例，乳頭狀瘤12例，其余均為良性，其中有1例各一側乳腺發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤病灶，有2例同一側乳腺發(fā)現(xiàn)2個乳頭狀瘤病灶。2例浸潤性導管癌接受外科手術及輔助治療。3例導管內癌，9例不典型增生及12例乳頭狀瘤接受外科開放手術。2例浸潤性導管癌治療效果滿意，術后分期較早，均為腋窩淋巴結陰性，無遠處轉移，復查無復發(fā)轉移；3例導管內癌，術后切除全部乳房病理切片均未發(fā)現(xiàn)浸潤病灶。

3 討論

在我國，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤。而乳腺癌治療效果與乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)與早期治療有關，普遍認為，癌灶長至直徑1 cm大時，血行轉移會明顯增加[4]，同時，更多人認為，直徑小于1 cm、不可觸及的乳腺腫物患者（乳腺影像學BIRADS評級Ⅳ級病灶）惡性發(fā)生的可能性為60%，這類患者有強烈活檢指征[5]，對該類乳腺病灶的活檢顯得特別重要。因此，應該選擇一種針對該類病灶的準確、美觀、損傷小的活檢方法。

傳統(tǒng)的活檢方法是開放手術切取，在腫瘤表面切開皮膚，因腫瘤不可觸及，故切開皮膚后再尋找病灶，出血后往往影響標本尋找，活檢準確率較低，尤其是病灶位置較深，病灶太?。ㄖ睆叫∮? cm），臨床檢查陰性，定位困難，傳統(tǒng)的開放手術切取活檢，暴露出較大弊端，開放式手術活檢假陰性率顯著性地高于穿刺活檢診斷病例[6]。且常規(guī)手術具有創(chuàng)傷較大、在乳腺皮膚上永久遺留瘢痕等缺點，易給患者造成心理上的損害。因此，傳統(tǒng)的開放手術切取活檢對于這類乳腺直徑小于1 cm、不可觸及病灶的病例存在明顯不足。

另外一種以往常用的活檢方式——超聲引導的細針穿刺活檢，似乎彌補傳統(tǒng)的開放手術切取活檢的部分不足，但該穿刺方式仍有較高的假陰性率及組織學低估率，影響病理診斷的可靠性[7]。而且，穿刺的成功率與操作者經驗有關。更重要的是，通過該方法獲取的標本大小受限或明顯不足，往往不適于特殊檢測（ER、PR、CerB-2）。另外，該方法無法完全切除良性病灶，這類病灶穿刺后為防復發(fā)，仍須再次開放手術切除，增加患者痛苦及經濟負擔。

超聲引導的微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Mammotome活檢系統(tǒng)）的問世彌補了上述兩種方式的不足。而本院引進的EnCor系統(tǒng)屬于微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的一種，具有更多的優(yōu)勢，針對乳腺直徑小于1 cm的腫物較其他系統(tǒng)有如下優(yōu)點：①因為腫物太小，在超聲下定位較為困難，當無法確定病灶已準確活檢或完整切除時，可在不用退出旋切刀頭下自動沖洗標本，并可取下收集籃觀察標本情況，如果在收集籃內找到目標腫物時，則確定手術成功，可以退出刀頭；②因為腫物很小（直徑小于1 cm）可以選擇半切模式，減小刀槽長度，減少切除范圍，以避免為切除小腫物連帶正常腺體切除過多，造成不必要的損傷；③可以多方向旋轉切割，當旋切刀頭、刀槽與病灶的位置關系因為腫物太小而無法在同一平面時，變換方向旋切，能避免重復穿刺造成的損傷；④如果是惡性病灶（包含鈣化），大多組織質地較硬，可啟用致密組織切割模式，可以順利把病灶切除，無需更換刀頭；⑤遇到病灶較深，特別是致密乳腺者，三棱凹面弧型刀尖較鋒利，幫助操作者將刀頭順利穿刺到病灶處；⑥如惡性病灶完全切除，可以在術腔放置標志物，以方便后續(xù)治療；⑦系統(tǒng)在手術時，處于封閉狀態(tài)，有效地預防感染發(fā)生。EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)的確在同類系統(tǒng)中有很大的改進，當然，它也存在上升的空間，例如它的穿刺針可否做成可彎曲的纖維鏡一樣，可否增加切割正常腺體的報警功能等。

本組病例分析，手術均獲得成功，接受開放手術后證實無組織學低估，術后乳房不變形，不留明顯瘢痕，并發(fā)癥輕微且罕見。手術操作簡便，受操作者影響較小。在超聲引導下，即使病灶位置較深，病灶太?。ㄖ睆叫∮? cm），臨床檢查陰性，也能準確定位，在術中可隨時方便地將收集籃取下，以便觀察切除組織的狀態(tài)，以確認標本是否準確切除或者是否無殘留地完整切除?；緩浹a傳統(tǒng)的開放手術切取活檢的定位困難、創(chuàng)傷大、瘢痕明顯及乳房變形等不足，基本沒有細針穿刺活檢的假陰性及組織學低估，標本量足夠大，保證病理診斷的準確性，足夠作特殊的檢測[8]?？傊曇龑吕肊nCor真空輔助旋切系統(tǒng)的微創(chuàng)旋切手術是目前針對直徑小于1 cm、不可觸及的乳腺病灶的最好活檢方式。

當然，EnCor微創(chuàng)旋切手術仍面臨難題，例如，是否有針道種植可能。廖寧等[5]報道在23例惡性患者切除微創(chuàng)切口病理學中證實未見癌細胞，似乎微創(chuàng)針道是不會癌種植的，但有待進一步探討。例如可否改進旋切刀頭增加即時止血功能，以減少局部血腫的發(fā)生；活檢證實為不典型增生、乳頭狀瘤等癌前病變是否必須接受再手術擴大切除范圍才能獲得安全保證等。相信，不斷改進中的乳腺微創(chuàng)診療技術將在女性乳腺疾病的診治中開創(chuàng)更為廣闊的空間。

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