李遠(yuǎn)惠

（湖南省常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德 415003）

先天性巨結(jié)腸是由于局部腸壁肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞引起的直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管處于持續(xù)性痙攣狀態(tài)，糞便淤滯于近端結(jié)腸，使該腸段發(fā)生肥厚擴(kuò)張，是小兒常見(jiàn)的先天性腸道畸形[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切除病變腸管極易引起腹腔內(nèi)污染、腸粘連等并發(fā)癥[2]。我院2006年9月～2010年2月采用創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸患兒32例，經(jīng)精心護(hù)理，療效滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患兒中，男23例，女9例；年齡6個(gè)月～5歲；臨床表現(xiàn)：出生后胎糞排出延遲、頑固性便秘、腹脹、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。入院后結(jié)合病史體征、鋇劑灌腸Χ線檢查及直腸肛管測(cè)壓均診斷為先天性巨結(jié)腸，術(shù)后經(jīng)病理檢查均確診為先天性巨結(jié)腸。

1.2 護(hù)理方法

所有患兒入院后給予術(shù)前診斷護(hù)理、術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前常規(guī)護(hù)理、術(shù)后常規(guī)護(hù)理、術(shù)后出院指導(dǎo)等。

2 結(jié)果

32例患兒均經(jīng)肛門完成根治手術(shù)，術(shù)后2 d開(kāi)始恢復(fù)排便功能，術(shù)后排便功能首次恢復(fù)時(shí)間平均為（2.9±0.6）d；術(shù)后第 7天出院，平均住院時(shí)間為（7.3±1.2）d，術(shù)后 3～6個(gè)月隨訪，排便控制均良好，食欲均正常，無(wú)一例患兒發(fā)生吻合口狹窄。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 護(hù)士首先應(yīng)根據(jù)小兒心理特點(diǎn)，掌握小兒的心理變化和心理狀態(tài)。其次應(yīng)了解患兒家長(zhǎng)的心理壓力和心理焦慮狀況等。先天性巨結(jié)腸患兒的特點(diǎn)：年齡偏小，心理承受力差，依賴心理較強(qiáng)，患兒機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力偏低，患兒對(duì)手術(shù)存在強(qiáng)烈的恐懼感、緊張感、陌生感、排斥感等?；純杭议L(zhǎng)的特點(diǎn)：對(duì)手術(shù)存在強(qiáng)烈的疑慮和擔(dān)心，對(duì)患兒過(guò)于溺愛(ài)，顧慮多，對(duì)經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)缺乏了解，思想壓力較大等。針對(duì)患兒的生理心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)以熱情、關(guān)懷的態(tài)度取得患兒的信任，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系（如輕輕地?fù)ПШ蛽崦純海?，以消除患兒?duì)環(huán)境的陌生感和對(duì)手術(shù)的恐懼心理。手術(shù)前1 d護(hù)士可到病房和患兒進(jìn)行交流接觸，幫助患兒建立戰(zhàn)勝病魔的信心，讓患兒達(dá)到最佳的配合狀態(tài)以保證手術(shù)順利進(jìn)行。針對(duì)患兒家長(zhǎng)的心理特點(diǎn)，護(hù)士需對(duì)患兒家長(zhǎng)做好解釋工作，如介紹術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)、疾病的原因和預(yù)后、手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)、各項(xiàng)操作檢查的目的、腸道準(zhǔn)備的重要性等。減輕患兒家長(zhǎng)的心理壓力，與其建立良好的人際關(guān)系，使患兒家長(zhǎng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)工作[3]。

3.1.2 術(shù)前診斷護(hù)理 肛診檢查時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)陪同患兒并轉(zhuǎn)移患兒的注意力，協(xié)助家屬配合醫(yī)生檢查，避免患兒因哭鬧暴露過(guò)多而受涼；X線鋇劑灌腸是小兒先天性巨結(jié)腸常用的診斷方法，其對(duì)選擇手術(shù)方法和判斷病變范圍有重要意義，患兒行X線鋇劑灌腸時(shí)速度宜慢，肛管插入不可過(guò)深，不要過(guò)多灌入鋇劑，明確診斷后即予清潔灌腸將鋇劑排出；直腸肛管測(cè)壓無(wú)損傷、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，是診斷先天性巨結(jié)腸患兒的有效方法，檢查前護(hù)士應(yīng)向患兒告知檢查的方法和目的，檢查前半小時(shí)可喂服患兒水合氯醛以避免患兒在檢查過(guò)程中躁動(dòng)哭鬧，為減少刺激感和防止損傷肛門皮膚，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，檢查完畢后立即清潔肛門，以協(xié)助患兒家長(zhǎng)更換衣物以預(yù)防感冒。

3.1.3 術(shù)前常規(guī)護(hù)理 因?yàn)槟c道準(zhǔn)備是巨結(jié)腸根治術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，所以小兒巨結(jié)腸根治術(shù)術(shù)前最重要的護(hù)理即是腸道準(zhǔn)備。本組所有患兒于入院當(dāng)日起每日灌洗結(jié)腸一次，連續(xù)1～4周，根據(jù)患兒大便顏色及腸的恢復(fù)情況來(lái)確定具體洗腸的時(shí)間。根據(jù)患兒年齡和病情確定12～18 F的引流管。灌腸液使用25～30℃的溫生理鹽水，其用量根據(jù)患兒的體重來(lái)確定，按100 ml/kg計(jì)算。灌腸時(shí)動(dòng)作須輕柔，灌腸速度應(yīng)緩慢，肛管插入位置稍深（須通過(guò)狹窄的腸段插入擴(kuò)張的腸段，但切忌用力過(guò)度造成腸穿孔），為預(yù)防電解質(zhì)紊亂和水中毒，須注意灌腸注入量與糞水流出量應(yīng)大致相當(dāng)。灌腸的同時(shí)注意觀察患兒面色、呼吸等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并采取相關(guān)急救措施。術(shù)前完成血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等常規(guī)檢查；飲食護(hù)理方面，由于患兒術(shù)前灌洗腸道后腹脹減輕，食欲增強(qiáng)，為增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和抵抗力，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高熱量及高維生素的少渣飲食，如有水電解質(zhì)紊亂應(yīng)予以糾正，嚴(yán)重消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良患兒可給予TPN治療，并可多次少量輸入新鮮血液和白蛋白[4]。術(shù)前3 d開(kāi)始服用抗菌藥物，為減少腸腔細(xì)菌數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)前晚和手術(shù)當(dāng)日晨各清潔洗腸一次，然后予以甲硝唑保留灌腸，目的是減少腸腔內(nèi)細(xì)菌總量，減少感染及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前12 h起禁食，4 h起禁水，術(shù)晨常規(guī)留置胃管及尿管；為降低基礎(chǔ)代謝率、迷走神經(jīng)興奮性及減少呼吸道分泌物，術(shù)前30 min魯米那鈉肌注。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理為避免麻醉清醒前嘔吐物進(jìn)入氣管引起窒息，給予患兒取去枕頭偏側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧2～3 L/min；注意保暖，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并記錄患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等生命體征及患兒的意識(shí)狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。術(shù)后第2天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可拔除胃管，先嘗試進(jìn)食少量葡萄糖水或白開(kāi)水，若無(wú)腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，可開(kāi)始進(jìn)少量半流質(zhì)飲食，食物以高熱量、高蛋白、高維生素的少渣飲食為主，必要時(shí)可靜脈輸注白蛋白等營(yíng)養(yǎng)液幫助傷口愈合[5]。

3.2.2 肛門護(hù)理 患兒術(shù)后大便次數(shù)增多，因此術(shù)后加強(qiáng)肛門護(hù)理尤為重要。首先于術(shù)后36～48 h取出油紗，每日用生理鹽水清洗肛周并使用0.25%碘伏棉球消毒肛周?；純好看伪愫笞⒁獗３指刂芮鍧嵏稍铮绺亻T周圍出現(xiàn)紅腫可用烤燈照射并涂抹紫草油。

3.2.3 管道護(hù)理 護(hù)士應(yīng)妥善固定各種管道，并保持其通暢。為避免患兒將管道抓扯脫出，可將患兒上肢用約束帶束縛。為預(yù)防留置尿管期間發(fā)生尿路感染，護(hù)理人員應(yīng)每日嚴(yán)格按無(wú)菌操作步驟更換尿袋，用絡(luò)合碘消毒尿道口，每日2次。另外，置管期間護(hù)士需詳細(xì)觀察并記錄引流管的通暢情況及引流液的性質(zhì)。

3.3 出院指導(dǎo)

患兒出院后，告知家長(zhǎng)為預(yù)防發(fā)生肛周炎癥，應(yīng)隨時(shí)保持患兒會(huì)陰清潔干燥；飲食方面建議盡量多進(jìn)食粗糧和水果，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生防止腹瀉；擴(kuò)肛是術(shù)后預(yù)防吻合口瘢痕攣縮狹窄和小腸結(jié)腸炎的重要方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)術(shù)后2周開(kāi)始維持性擴(kuò)肛，教會(huì)家長(zhǎng)正確擴(kuò)肛的方法，告知家長(zhǎng)需每天堅(jiān)持?jǐn)U肛，持續(xù)3～6個(gè)月；告知家長(zhǎng)一旦出現(xiàn)嘔吐、排便困難等癥狀須立即回院診治；如無(wú)不適，也須按醫(yī)囑定期復(fù)查。

[1]黃芙蓉.經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2007,15(5):88.

[2]易軍,蔣嘉萍,李濤,等.非開(kāi)腹式經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥[J].中華小兒外科雜志,200l,10(5):265.

[3]黃惠瓊,方文花,蘇秋.經(jīng)肛門手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的護(hù)理配合[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,19(3):166.

[4]萬(wàn)星明,林翠蘭,楊毓敏,等.非開(kāi)腹手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的護(hù)理[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):1054-1055.

[5]何興政,張傳國(guó).經(jīng)肛門手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸18例體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(7):174.