婁曉男，龐洪榮

（1.沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110044；2.秦皇島市第二醫(yī)院，河北昌黎 066000）

胸腔閉式引流術(shù)是指將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，使引流系統(tǒng)與大氣壓不相通。它主要是利用半臥位達(dá)到順位引流，當(dāng)肺組織本身擴(kuò)張及患者有效咳嗽時(shí)，利用呼吸時(shí)的壓力差，將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，從而達(dá)到治療的目的。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)時(shí)切口大、出血多、術(shù)后患者疼痛明顯；而利用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流時(shí)，患者術(shù)后無(wú)疼痛、無(wú)出血、活動(dòng)不受限，患者容易接受。因此，筆者分別對(duì)傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)和利用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)護(hù)理過(guò)程的情況報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我科2006年6月～2009年6月行胸腔閉式引流術(shù)的患者42例，由于患者年齡、性別、疾病不同，為了避免影響對(duì)照的效果，筆者對(duì)實(shí)行閉式引流術(shù)的患者，在年齡、性別、疾病診斷方面進(jìn)行了篩選，使兩組患者在這幾方面基本接近。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)21例中，男18例，女3例；年齡18～78歲，平均36歲；結(jié)核性胸膜炎16例，氣胸2例，惡性胸腔積液3例。利用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)的患者21例中，男15例，女6例；年齡16～67歲，平均34歲；其中結(jié)核性胸膜炎15例，氣胸3例，惡性胸腔積液3例。兩種引流方式構(gòu)成的疾病種類和性質(zhì)、平均構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備：首先向患者及家屬解釋采取胸腔閉式引流的重要性，減少其害怕、焦慮心理，以取得患者的配合。②物品準(zhǔn)備：0.5%的碘伏，20 ml注射器，利多卡因1支，切開(kāi)包，上下引流管，無(wú)菌水封瓶1個(gè)（內(nèi)盛無(wú)菌生理鹽水）。

1.2.1.2 手術(shù)方法 協(xié)助患者采取半臥位或側(cè)臥位，B超定位，一般引流液體選低位，在腋中線和腋后線之間的第6～8肋間；引流氣體以胸上部位為宜，常選鎖骨中線第2肋間，胸部消毒后，局部麻醉，在皮膚做一長(zhǎng)1.5～2.0 cm小切口，用止血鉗在肋骨上緣分開(kāi)肌層，直達(dá)胸膜腔，將一有側(cè)孔的上引流管（硅膠），經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4～5 cm，導(dǎo)管插好后用紗布和膠布將管固定在胸壁上，下端連接下引流管及水封瓶。

1.2.1.3 護(hù)理 ①術(shù)后向患者及家屬宣傳引流裝置的管理知識(shí)，如不要自行將引流管與引流瓶分開(kāi)，不要自行更換引流瓶中的液體以及發(fā)生意外緊急情況的處理辦法，指導(dǎo)咳嗽、咳痰的意義。②置管期間，注意休息，如果血壓平穩(wěn)無(wú)其他禁忌證，宜采取半臥位以利呼吸和引流，床頭抬高30°～45°[1]，鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于積液排除，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺慢慢擴(kuò)張。③保持管道的密封和無(wú)菌，嚴(yán)格檢查整個(gè)裝置是否密封，引流管各銜接處（包括皮膚接口處）均要求密閉，以免漏氣及滑脫。水封瓶的長(zhǎng)管浸入水面下2～3 cm，以防氣體進(jìn)入，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止感染。④保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，以免管腔被血塊、濃液阻塞。水柱波動(dòng)在3～5 cm，水封瓶液面要低于引流管出口平面60～100 cm，以防液體倒流入胸膜腔造成感染。⑤妥善固定引流管，臥床時(shí)固定于床邊，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持其密封，如引流管從胸腔滑脫立即用手捏閉傷口處皮膚，并通知醫(yī)生給予進(jìn)一步處理。⑥注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄，每日更換引流瓶，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量。⑦插管周圍皮膚保持干燥，每周換藥2～3次，注意觀察局部皮膚，有無(wú)紅、腫、疼痛加劇。⑧引流不暢的處理：其原因?yàn)槊荛]的引流管脫出，引流管口阻塞，引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。引流不暢的處理是在引流與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出，每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是止血鉗夾緊引流管遠(yuǎn)端，由下至上擠壓引流管。囑患者變換體位，必要時(shí)帶管照胸片，確定插管的位置是否正常及有無(wú)胸腔積液。

1.2.2 利用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備：首先因人因病對(duì)患者采取個(gè)性化的心理護(hù)理及健康教育，向患者及家屬詳細(xì)解釋治療的目的與方法，減少其恐懼心理，以取得患者的配合，B超定位。②物品準(zhǔn)備：0.5%碘伏，20 ml注射器，利多卡因1支，一次性中心經(jīng)脈導(dǎo)管1副，一次性負(fù)壓引流袋1個(gè)。

1.2.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)病情協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，B超定位據(jù)頂穿刺部位，藏規(guī)消毒皮膚，術(shù)前帶無(wú)菌手套，鋪孔巾，局部麻醉后左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手用穿刺針行胸腔穿刺，針與胸壁成直角，緩慢進(jìn)針，有突破感回抽，見(jiàn)有胸腔積液后停止推進(jìn)。將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)針芯內(nèi)進(jìn)入胸膜腔后拔除穿刺枕頭，為防止針將導(dǎo)管帶出，拇指應(yīng)稍用力頂?shù)綄?dǎo)絲，同時(shí)取出擴(kuò)張器，通過(guò)導(dǎo)絲置入穿刺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，以擴(kuò)張取來(lái)的導(dǎo)管途徑，擴(kuò)張后將擴(kuò)張器退回，再將中心靜脈導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲緩行送入胸膜腔10～15 cm后退出導(dǎo)引鋼絲，用無(wú)菌貼膜固定導(dǎo)管，接上引流袋形成一套封閉的引流系統(tǒng)。

1.2.2.3 護(hù)理 術(shù)后囑患者注意休息，控制活動(dòng)量。置管期間禁淋浴，擦浴時(shí)應(yīng)避開(kāi)置管部位，以免浸濕敷貼造成感染。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，遵醫(yī)囑合理用藥。引流管護(hù)理：①保持引流管通暢、固定、無(wú)扭曲；②引流管速度不宜過(guò)快，一般不超過(guò)50 ml/min[2]，首次引流量不超過(guò)1 000 ml；③引流管沖洗，用生理鹽水20ml經(jīng)三通管行引流管沖洗，每日1～2次，沖洗后用肝素帽蓋緊；④注藥，腔內(nèi)注入結(jié)核藥或抗癌藥后夾管2 h，注入尿激酶后夾管24 h，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，以便藥液在胸膜腔內(nèi)均勻分布，并密切觀察患者注藥后的反應(yīng)。每周更換敷貼，局部換藥2～3次，若有污染隨時(shí)更換，注意換藥時(shí)按住導(dǎo)管，防止滑脫。引流袋及三通管每日更換1次，注意維持引流系統(tǒng)密閉，防止空氣進(jìn)入胸腔。密切觀察病情變化，觀察全身及局部反應(yīng)，觀察引流液的性狀、顏色、量，觀察引流管是否通暢。引流不暢的處理：①原因，引流管扭曲、受壓、折疊，纖維蛋白沉積物阻塞引流管，胸腔積液減少和消失。②處理，檢查引流管重新固定，鉗閉引流管下端，從下至上擠捏引流管上端，或用生理鹽水沖洗，還不通暢予以導(dǎo)絲再通；注意復(fù)查B超。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①引流情況：引流管有無(wú)阻塞，有無(wú)脫出情況；引流是否通暢。②疼痛程度：患者有無(wú)疼痛，有無(wú)胸膜刺激癥狀，是否需要應(yīng)用止痛劑。③局部反應(yīng)：局部有無(wú)紅、腫、痛現(xiàn)象，有無(wú)感染、滲出情況。④體位改變是否引起疼痛。⑤有無(wú)出血。⑥心理狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 引流情況

傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中，2例出現(xiàn)阻塞，其中1例經(jīng)擠壓通暢，1例通過(guò)生理鹽水20 ml注入通暢，本組無(wú)脫出情況。中心靜脈導(dǎo)管引流組中，出現(xiàn)3例阻塞，其中1例經(jīng)10 ml生理鹽水注入后通暢，1例經(jīng)5 ml生理鹽水+10 U尿激酶注入后再通，1例因無(wú)法再通而拔管。

2.2 疼痛情況

傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中，3例無(wú)疼痛，有10例出現(xiàn)輕度疼痛，5例中度疼痛，2例重度疼痛，患者肺復(fù)張后1例出現(xiàn)疼痛難以忍受，其中10例拒絕深呼吸及咳嗽，5例應(yīng)用止痛劑。中心經(jīng)脈導(dǎo)管引流組中，出現(xiàn)2例輕微疼痛，無(wú)一例應(yīng)用止痛劑，全部可以配合深呼吸及咳嗽。

2.3 局部反應(yīng)

傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中，11例局部出現(xiàn)紅、腫、痛現(xiàn)象，其中2例刀口處出現(xiàn)膿性分泌物，體溫升高，經(jīng)每天1次換藥后，癥狀逐漸消失。中心經(jīng)脈導(dǎo)管引流組中，2例出現(xiàn)紅、腫現(xiàn)象，經(jīng)換藥后癥狀消失。

2.4 體位改變是否引起疼痛

傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中，15例患者體位改變時(shí)出現(xiàn)疼痛，表現(xiàn)為拒絕變換體位及離床活動(dòng)。中心經(jīng)脈導(dǎo)管引流組中，無(wú)一例變換體位及離床活動(dòng)時(shí)疼痛，放置引流管期間，患者日?；顒?dòng)基本不受影響。

2.5 出血情況

傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中，21例患者均有不同程度的出血。中心經(jīng)脈導(dǎo)管引流組中，7例少量出血。

2.6 心理狀態(tài)

傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中，13例患者表示恐懼、害怕，不愿接受。中心經(jīng)脈導(dǎo)管引流組中，5例患者表示恐懼，不愿接受。

3 討論

通過(guò)以上幾方面的情況對(duì)比，可以得出傳統(tǒng)胸腔閉式引流法是一種創(chuàng)傷性的操作，切口大、出血多，大部分患者都有不同程度的恐懼、害怕心理。另外由于情緒、病情、引流置管的方法不同及患者的痛閾不同，引流術(shù)后的胸痛會(huì)不同程度的出現(xiàn)并影響胸腔閉式引流術(shù)后的康復(fù)，使胸部肌肉緊張，造成運(yùn)動(dòng)受限，可致呼吸道開(kāi)放受限。由于懼怕疼痛，患者不能主動(dòng)而有效地咳嗽、排痰而導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物堆積，可構(gòu)成惡性循環(huán)。利用中心靜脈導(dǎo)管引流，不需要行皮膚切口，胸壁創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕，可以調(diào)節(jié)胸液引流的速度，避免過(guò)多、過(guò)快引流而引起復(fù)張性肺水腫、縱隔擺動(dòng)；另外中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，管細(xì)柔軟且有彈性，可長(zhǎng)期引流而不引起感染，對(duì)局部及胸膜刺激小，在變換體位及離床活動(dòng)時(shí)均不受影響，提高了引流期間的生活質(zhì)量，患者基本都樂(lè)于接受。但是由于中心靜脈導(dǎo)管直徑為1、7 mm，黏稠的分泌物、血液容易造成管的阻塞，而致使引流失敗，故膿胸患者不適合采用此種方法；另外中心靜脈管小，張力性氣胸由于胸腔壓力大，容易將導(dǎo)管頂出胸腔而造成引流失敗，因此宜選擇采用口徑較粗的硅膠管的傳統(tǒng)引流方式。

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