許萍

(山東省勝利油田中心醫(yī)院 山東東營 257034)

心力衰竭(CHF)是各類心臟器質(zhì)性疾病的最終結(jié)局,具有較高的患病率和病死率,預后較差,5年病死率50%,8年病死率達70%～80%[1]。CHF是心內(nèi)科治療上的難題,應用藥物可緩解癥狀,但仍有部分病人心功能衰竭進行性加重。心臟再同步化治療(CRT)是治療心力衰竭的非藥物治療手段,是通過植入心臟起搏裝置,用同步化方式刺激左、右心室,改善心室的非同步收縮。從而達到改善心功能的目的,但CRT植入技術(shù)較普通起搏器復雜,手術(shù)難度、風險和并發(fā)癥高于普通起搏器植入術(shù),手術(shù)成功率為84%～95%[2]。我院自2007年2月至2010年2月對11例CHF患者行CRT治療,手術(shù)均取得成功,現(xiàn)將觀察護理總結(jié)如下。

1 術(shù)前準備

(1)心理護理:向患者家屬詳細解釋CRT的治療方法,手術(shù)費用,手術(shù)的安全性及效果及手術(shù)前后注意事項,雖然費用高,但創(chuàng)傷小療效肯定。并可以大大提高基本生活質(zhì)量,尤其是對長期反復住院,需要別人照顧的患者,可以減少住院的次數(shù),可以減少陪護。另外,也需要得到家庭成員的支持,家庭成員的有力支持對平穩(wěn)患者的身心狀態(tài)意義重大。同時,要向患者家屬提供手術(shù)成功病例的隨訪資料,創(chuàng)造機會讓患者之間進行溝通交流,引導患者正視現(xiàn)實,以樂觀積極的態(tài)度接受治療。

(2)皮膚及相關(guān)檢查準備:皮膚準備,包括備皮、過敏試驗,備皮部位包括雙側(cè)鎖骨下靜脈、頸靜脈、腋靜脈,范圍較大,相關(guān)檢查準備,包括處凝血時間、心電圖、心、肝腎B超。并根據(jù)NYHA分級標準評估心功能分級,對心功能3～4級的患者給予干預,包括吸氧,應用多巴胺、多巴酚丁胺,間斷使用利尿劑等,以改善心功能,同時為避免手術(shù)中囊袋血腫,術(shù)前5d停用抗血小板凝聚藥物。

2 術(shù)后護理

(1)心電與起搏功能的監(jiān)護:密切觀察24h心電監(jiān)護變化情況,注意心電監(jiān)護上起搏信號的發(fā)放與感知情況,注意觀察QRS波形和時限,將QRS時限與術(shù)前比較有無縮短。密切注意血壓變化,血壓過低或脈壓減小應警惕有無心包填塞,血壓過高易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合。觀察體溫及呼吸變化,體溫過高提示傷口感染的可能,呼吸頻率過快、呼吸困難、端坐呼吸,表示急性左心衰竭發(fā)作的可能,應立即通知醫(yī)生給予相應處理。觀察起搏器工作是否正常,起搏器感知和起搏是否正常,有無起搏器部分失奪獲,左右心室是否同步起搏,有無漏博,有無電極脫位現(xiàn)象。若電極移位或脫落時,心電監(jiān)護提示無起搏信號,患者胸悶氣短加重,應立即給予X線檢查,證實電極是否脫位。手術(shù)后一周復查超聲心電圖了解左心室射血分數(shù)數(shù)值變化[3]。

(2)生活及切口護理:術(shù)后患者入住CCU病房,切口處給予砂袋壓迫6～8h,指導手術(shù)側(cè)肢體活動。手術(shù)后當天患肢握拳,護士協(xié)助固定肘關(guān)節(jié),并給予患者前臂做被動屈伸運動。手術(shù)后第2天,患肢外展及適度抬高,之后每日遞增患肢抬高的高度,一周后能觸摸及對側(cè)耳垂。平臥位休息72h,指導患者床上平移及床上使用便器的方法,并可將雙手臂墊于患者背部,以緩解后腰背部壓力及疼痛,做雙下肢被動按摩,促進末梢循環(huán)防止血栓形成。切口處每天換藥,注意觀察切口有無出血、滲血,是否有紅腫、張力增大等,根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素,以防感染。1周后拆線。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護理

CRT術(shù)后并發(fā)癥主要有急性或延遲的左室電極移位;切口出血或囊袋血腫感染;膈神經(jīng)刺激征;起搏綜合征。

(1)急性或延遲的左室電極移位,多是由于患者過早下床活動或激烈咳嗽,可發(fā)生術(shù)后幾天或術(shù)后半年內(nèi)。術(shù)后必須嚴密觀察起搏功能情況,觀察電極是否離開原始位置,如有異常立即行X線檢查。

(2)切口出血或囊袋血腫感染,多是因為CRT的起搏器較普通的起搏器體積大,皮囊大,且埋藏于胸大肌深處。術(shù)后密切觀察切口處皮膚的顏色有無囊袋血腫,囊袋表面有無瘀斑,局部皮溫及有無上下波動感等。術(shù)后每日換藥1次,保持切口無菌干燥。遵醫(yī)囑使用抗生素,3d并復查血常規(guī)結(jié)果,術(shù)后7d患者傷口愈合良好,可拆線。本組1例患者拆線后,傷口愈后狀況不良并有滲透,經(jīng)造口師會診用滲液吸收貼和銀離子處理后,炎癥消除傷口逐漸愈合。

4 出院指導

向患者及家屬發(fā)放起搏器知識手冊及隨訪須知,教會患者測量、記錄脈搏的方法,請家屬給予監(jiān)督。注意遠離有磁場的地方,隨身攜帶起搏器安裝證明卡,并注明起搏器型號,安裝時間等。以免發(fā)生意外時,為醫(yī)生贏得搶救時間。按隨訪須知指導患者1、3、6個月定期到醫(yī)院檢測起搏功能,以后6個月隨訪1次。如若患者自覺不適、暈厥、脈搏緩慢等,應及時到醫(yī)院檢查。

[1] 胡釗,韓明華.心臟再同步化治療慢性心力衰竭臨床效果觀察[J].昆明醫(yī)學院學報,2008(3):89～92.

[2] Abrham WT.Fisher WG,Smith AL,et al.Cardiac resynchroni 2 zation in chronic hear failwre[J].EngI J Med,2002,346(24):1845～1853.

[3] 徐菁,楊志芳.雙心室起搏治療慢性心力衰竭的臨床觀察與護理[J].上海護理,2008,8(4):71～73.