牛燕燕 倪道鳳

聲帶麻痹是耳鼻咽喉科較常見的疾病之一 ，其病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)和體征多樣，診斷往往較困難。傳統(tǒng)上，將聲帶麻痹的病因分為三大類：1/3為腫瘤或占位性病變，1/3為創(chuàng)傷或手術(shù)損傷，1/3為特發(fā)性病因[1]。但由于醫(yī)療診斷水平的不斷提高，一些既往被歸為特發(fā)性病因的患者找到了明確的致病因素，高風(fēng)險高難度手術(shù)的開展以及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，亦在一定程度上改變了聲帶麻痹各種病因的比例。本研究擬通過回顧性分析155例聲帶麻痹患者的臨床資料，了解其病因分布和臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2000年1月至2010年4月于北京協(xié)和醫(yī)院確診為聲帶麻痹的155例患者的臨床資料。全部病例均排除了因喉部腫瘤或喉結(jié)核等直接侵犯聲帶而導(dǎo)致聲帶固定的患者及因環(huán)杓關(guān)節(jié)固定(環(huán)杓關(guān)節(jié)炎、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或半脫位)而導(dǎo)致聲帶活動障礙的患者，其中男66例(42.58%)，女89例(57.42%)。

1.2病因診斷方法 根據(jù)病史、癥狀、體征、手術(shù)及外傷史、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、病理結(jié)果及食管鋇餐，相關(guān)部位的CT、MRI及B超等影像學(xué)檢查，綜合分析引起聲帶麻痹的病因。綜合文獻(xiàn)，將其病因分為以下8類：中樞性病變、神經(jīng)源性疾病、喉外腫瘤及占位性病變、醫(yī)源性損傷、外傷、病毒感染、特異性炎癥及特發(fā)性病因。中樞性病變主要依據(jù)癥狀、體征、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查及顱腦影像學(xué)檢查確診，包括腦血管意外以及脊髓空洞癥等引起的聲帶麻痹。神經(jīng)源性疾病依靠臨床癥狀和局部肌電圖等檢查確診。喉外腫瘤及占位性病變的診斷主要依靠癥狀、體征、影像學(xué)檢查和病理檢查。醫(yī)源性損傷包括手術(shù)及氣管插管所致的聲帶麻痹，術(shù)前聲帶運(yùn)動正常，術(shù)中或術(shù)后立即出現(xiàn)的聲帶麻痹歸入此類。外傷類確診依據(jù)為有明確的外傷史，受傷當(dāng)時或傷后出現(xiàn)的聲帶麻痹。病毒感染類是指患者在起病前2周內(nèi)有感冒病史和/或體溫增高病史，并經(jīng)過各種檢查排除其他病因者。特異性炎癥依靠特異性病原體檢查及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)確診。特發(fā)性病因指經(jīng)過全面檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因者。

1.3聲帶麻痹程度分類 根據(jù)喉內(nèi)收肌和外展肌受累程度不同，將聲帶麻痹分為完全麻痹和不完全麻痹，完全麻痹為內(nèi)收肌、外展肌功能完全喪失，患側(cè)聲帶固定；不全麻痹為外展肌功能喪失，患側(cè)聲帶不能外展，但可內(nèi)收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；計(jì)數(shù)資料間的兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病年齡 155例患者中，年齡最大80歲，最小5天，平均49.7歲。其中，20歲以下8例，21～歲12例，31～歲23例，41～歲35例，51～歲36例，61歲以上41例。

2.2首診科室 首診于耳鼻咽喉科91例(58.71%)，普通外科25例(16.13%)，胸外科13例(8.39%)，神經(jīng)內(nèi)科7例(4.51%)，呼吸內(nèi)科4例(2.58%)，內(nèi)分泌科3例(1.94%)，感染科3例(1.94%)，神經(jīng)外科2例(1.29%)，其他科室7例(4.51%)，包括急診科、ICU、骨科、心內(nèi)科、普內(nèi)科、口腔科、兒科各1例。

2.3聲帶麻痹的類型 155例患者中左側(cè)聲帶麻痹78例(50.32%)，右側(cè)33例(21.29%)，雙側(cè)44例(28.39%)，左右側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.24，P<0.05)。麻痹聲帶固定于旁正中位124例(80%)，中線位28例(18.06%)，中間位3例(1.94%)。111例單側(cè)聲帶麻痹的患者中，完全麻痹者104例，不完全麻痹者7例。44例雙側(cè)聲帶麻痹的患者中，完全麻痹者12例，不完全麻痹者32例。

2.4臨床癥狀 104例單側(cè)聲帶完全麻痹的患者均存在不同程度的聲音嘶啞，其中，伴進(jìn)食、飲水嗆咳者52例，伴吞咽困難17例，伴呼吸困難14例，伴其他顱神經(jīng)受損者11例，伴誤咽和/或吸入性肺炎7例。

7例單側(cè)聲帶不完全麻痹的患者除存在不同程度的聲音嘶啞外，無其他不適癥狀。

12例雙側(cè)聲帶完全麻痹患者均存在不同程度的聲音嘶啞，其中，伴進(jìn)食、飲水嗆咳11例，因呼吸困難而就診者8例，伴其他顱神經(jīng)受損癥狀3例，伴吞咽困難2例，伴誤咽和/或吸入性肺炎1例。

32例雙側(cè)聲帶不完全麻痹者均因II度以上呼吸困難而就診，其中，伴聲音嘶啞19例，伴吞咽困難者3例，伴進(jìn)食、飲水嗆咳2例。

2.5病因分析 醫(yī)源性損傷占首位，共72例，占46.45%(72/155)，其中，甲狀腺手術(shù)45例(62.50%，45/72)，左側(cè)15例，右側(cè)13例，雙側(cè)17例；肺、縱隔手術(shù)9例(12.5%，9/72)，左側(cè)6例，右側(cè)3例；顱腦手術(shù)5例(6.94%，5/72)(頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘膜瘤2例、聽神經(jīng)瘤1例、腦膜瘤1例、腦干腫瘤1例)；食管癌手術(shù)5例(6.94%，5/72)；頸部其他手術(shù)4例(5.56%)(迷走神經(jīng)鞘膜瘤、舌根鱗癌、頸動脈瘤、頸動脈體瘤各1例)；麻醉插管2例(2.78%)；頭頸部腫瘤放化療后2例(2.78%)(鼻咽癌、頸部何杰金淋巴瘤各1例)。

喉外腫瘤及占位性病變居第2位，共37例，占23.87%(37/155)，包括顱底、頸部及胸部腫瘤或占位性病變壓迫或直接侵犯迷走、喉返神經(jīng)所致的聲帶麻痹。左側(cè)28例，右側(cè)6例，雙側(cè)3例(分別為甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，甲狀腺炎1例)，左右側(cè)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.216，P<0.05)。其中，甲狀腺病變17例(45.95%)(甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺炎3例)；肺、縱隔腫瘤9例(24.32%)；頸部其他腫瘤3例(8.11%)(頸動脈體瘤2例，神經(jīng)鞘膜瘤1例)；食管癌3例(8.11%)；顱底腫瘤3例(8.11%)(頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、頸靜脈球瘤各1例)；主氣管鱗癌1例(2.7%)；鼻咽癌1例(2.7%)。

特發(fā)性病因居第3位，共23例，占14.84%(23/155)。左側(cè)10例，右側(cè)2例，雙側(cè)11例，左右側(cè)有顯著性差異(χ2=6.348，P<0.05)。

其他原因23例，占14.84%(23/155)。其中，中樞性病因7例(30.43%，7/23)(腦梗塞3例，延髓梗塞后綜合征1例，腦出血繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，脊髓空洞癥1例，慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性1例)；病毒感染6例(26.09%，6/23)；頭頸部外傷5例(21.74%，5/23)；神經(jīng)源性疾病3例(13.04%，3/23)(運(yùn)動神經(jīng)元病2例，格林巴利綜合征變異型1例)；特異性炎癥2例(8.70%，2/23)(萊姆病1例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎即ANCA相關(guān)性血管炎1例)。

3 討論

3.1聲帶麻痹的發(fā)病率 目前尚無聲帶麻痹發(fā)病率的確切數(shù)據(jù)，其主要原因有三：①據(jù)估計(jì)，約30%～50%的聲帶麻痹患者無癥狀[2]，或隨著病后的恢復(fù)和健側(cè)聲帶的代償，患者的嗓音可自行改善至滿意程度；②由于對生活質(zhì)量的要求不同，部分聲帶麻痹患者雖存在聲音嘶啞或嗆咳等癥狀，但因其不足以危及生命而未引起重視而就診；③聲帶麻痹的患者因癥狀或體征等不同就診于不同的科室。本組155例患者中首診于耳鼻咽喉科者僅91例，僅占58.71%，這也是耳鼻咽喉科醫(yī)生難以確切統(tǒng)計(jì)聲帶麻痹發(fā)病率的原因之一。

3.2聲帶麻痹與年齡的關(guān)系 Yumoto等[3]的研究中指出，聲帶麻痹的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，本組資料中隨著年齡的增加，聲帶麻痹患者所占的比例也增加。但這很可能是因?yàn)殡S著年齡的增加，腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高，從而導(dǎo)致聲帶麻痹的患者增多，并不能說明隨著年齡的增長，迷走和喉返神經(jīng)變得脆弱易受累，或神經(jīng)自我修復(fù)的功能減退。

3.3聲帶麻痹的類型 迷走神經(jīng)兩側(cè)徑路不同，左側(cè)喉返神經(jīng)長約12 cm(從主動脈到環(huán)甲關(guān)節(jié))，右側(cè)長約5～6 cm(從鎖骨下動脈到環(huán)甲關(guān)節(jié))，因而左側(cè)受累的機(jī)會也較右側(cè)多[4]，本組左側(cè)聲帶麻痹78例，右側(cè)33例，與此相符。

有關(guān)聲帶麻痹患者聲帶固定的位置目前仍存有爭議。傳統(tǒng)的西蒙定律認(rèn)為，喉返神經(jīng)損傷后，支配外展肌的纖維比支配內(nèi)收肌的纖維先受累或僅支配外展肌的纖維受累。喉返神經(jīng)支配外展肌和內(nèi)收肌纖維的進(jìn)行性損傷，可使麻痹聲帶固定的位置從中線位外移至中間位。但Wagner-Grossman理論認(rèn)為這種聲帶位置的改變與環(huán)甲肌功能有關(guān)，因?yàn)榄h(huán)甲肌有部分內(nèi)收聲帶的作用，從而使麻痹的聲帶固定在旁正中位[5]。隨著喉肌電圖和病理學(xué)研究的發(fā)展，亦有學(xué)者認(rèn)為，甲杓肌的萎縮才是引起聲帶外移、弓形改變的主要原因[6，7]。由于喉返神經(jīng)內(nèi)收肌支粗大，外展肌支細(xì)小，因而當(dāng)喉返神經(jīng)受壓或受損時，外展肌最早麻痹，其次為內(nèi)收肌。本組聲帶完全麻痹者116例，聲帶固定于旁正中位124例。該結(jié)果基本支持以下觀點(diǎn)，即聲帶完全麻痹者因外展、內(nèi)收肌功能完全喪失本應(yīng)固定于中間位，但由于喉上神經(jīng)有部分內(nèi)收聲帶的作用，從而使聲帶固定于旁正中位。

3.4聲帶麻痹患者的臨床癥狀 因神經(jīng)損傷的部位和程度不同，盡管體征上都表現(xiàn)為聲帶麻痹，但臨床癥狀可有差異[8]。單側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹的患者主要表現(xiàn)為聲嘶，一般不存在呼吸困難，后期健側(cè)聲帶代償，聲嘶有所好轉(zhuǎn)。單側(cè)喉返神經(jīng)不完全麻痹的患者癥狀一般不明顯，可有短時的聲嘶，隨即可恢復(fù)，但劇烈運(yùn)動時可出現(xiàn)氣促。雙側(cè)聲帶完全麻痹者因聲帶既不能內(nèi)收也不能外展，而出現(xiàn)聲嘶、說話費(fèi)力，有氣促感，并且由于聲門失去正常的保護(hù)性發(fā)射，吞咽時聲門不能關(guān)閉易引起誤吸，該類患者一般無明顯的呼吸困難，但由于咳嗽無力，當(dāng)氣管內(nèi)分泌物聚積時排痰困難，呼吸時可有喘鳴音。雙側(cè)聲帶不完全麻痹者，主要為聲帶外展麻痹故常引起呼吸困難，嚴(yán)重者如處理不及時，有窒息風(fēng)險，本組資料與此相符。

3.5聲帶麻痹的病因 2004年Myssiorek[1]綜述了14篇有關(guān)喉返神經(jīng)麻痹病因的文獻(xiàn)，顯示不同地域、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同專業(yè)所報道的病因均存在差異。但綜合起來，醫(yī)源性手術(shù)損傷仍是聲帶麻痹最主要的病因，其中，甲狀腺手術(shù)占首位。Netterville等[9]曾報道甲狀腺手術(shù)是醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷最常見的原因，本文病因統(tǒng)計(jì)結(jié)果與此一致。術(shù)中的損傷包括神經(jīng)受擠壓、牽拉、切斷以及結(jié)扎或被燒灼等；甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的位置確認(rèn)困難，使神經(jīng)損傷的風(fēng)險增大，Sturniolo[10]報道在甲狀腺手術(shù)中，高達(dá)18%的患者無法確認(rèn)喉返神經(jīng)的走行。此外，甲狀腺病變致甲狀腺手術(shù)范圍擴(kuò)大或同時行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險更大，Loré’s(1988)報道，在39%的接受頸淋巴結(jié)清掃的患者中，13%出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損。縱隔淋巴結(jié)清掃亦使喉返神經(jīng)受損的風(fēng)險增高，尤其是左側(cè)。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，Eltzschig指出，甲狀腺手術(shù)術(shù)中輔助應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測，術(shù)后出現(xiàn)永久性聲帶麻痹者僅為0.3%，但327人中有5人(2%)因神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)致小范圍氣胸和術(shù)中呼吸道梗阻[11]。亦有使用術(shù)中喉肌電圖監(jiān)測來降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的報道，但少數(shù)患者因喉肌電圖電極的插入造成術(shù)后聲帶血腫[12]。

據(jù)報道，由喉外腫瘤引起的聲帶麻痹患者占所有聲帶麻痹患者的17%～32%[13,14]，本組結(jié)果亦與上述報道相符。提示聲帶麻痹患者在確診為特發(fā)性聲帶麻痹前，除了常規(guī)的病史采集和體格檢查外，均需行顱底至上縱隔的系統(tǒng)影像學(xué)檢查，必要時行顱腦部MRI檢查，以排除喉外腫瘤因素引起的聲帶麻痹。

Tucker[15]報道特發(fā)性病因占聲帶麻痹患者的10%～27%，本組為14.8%。Benninger[13]指出特發(fā)性單側(cè)聲帶麻痹的患者中，24%可自行恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高，特別是影像學(xué)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的提高，特發(fā)性病因所占的比例將越來越少。

本組有6例患者在聲帶麻痹前2周內(nèi)曾有“感冒”發(fā)燒的前驅(qū)癥狀，經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他可能的原因后，考慮可能與病毒感染有關(guān)。單純皰疹病毒[16]、水痘帶狀皰疹[17]、EB病毒[18]、流感病毒和人免疫缺陷病毒相關(guān)的巨細(xì)胞病毒都曾報道過與喉返神經(jīng)受損有關(guān)，但具體損傷機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。目前，病毒檢測并不包含在聲帶麻痹患者的常規(guī)檢查中，且由于其陽性結(jié)果并不能證明其與神經(jīng)受損有關(guān)，因而，病毒感染和聲帶麻痹之間很難建立直接的聯(lián)系。這在一定程度上阻礙了病毒因素對聲帶麻痹影響的研究。

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