周衛(wèi)東 王玲 鄒鳳 袁媛 周建業(yè) 莊強(qiáng)爾

外傷性鼓膜穿孔的治療一般是觀察，防止感染，待其自行愈合，但部分患者會遺留穿孔，需行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，花費(fèi)和損傷相對較大。江蘇無錫市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科近年采用耳內(nèi)鏡下沙棘油棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜穿孔33 例,取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005 年5月～ 2009年10 月江蘇無錫市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診診治的58例單側(cè)外傷性鼓膜穿孔患者, 男39 例, 女19 例，年齡18～54歲，平均33.4±13.7歲，病程1～ 25天，平均7.2±10.3天，均無中耳感染。穿孔原因?yàn)檎茡魝?1例，挖耳損傷12例，爆震傷5例。根據(jù)內(nèi)耳鏡檢查時(shí)穿孔的直徑, 其中穿孔直徑<3 mm 25 例(小穿孔), 3～5 mm18例(中穿孔), >5 mm 15 例(大穿孔)。穿孔部位均在緊張部，多在鼓膜前下方或后方，呈梭形或圓形。純音測聽檢查氣導(dǎo)聽閾提高15～ 40 dB不等，貼補(bǔ)前未經(jīng)任何局部治療。將58 例患者隨機(jī)分為兩組：沙棘油組33例，其中小穿孔14例，中穿孔10例，大穿孔9例；對照組25例，其中小穿孔11例，中穿孔8例，大穿孔6例。兩組穿孔大小、年齡、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2治療方法 沙棘油組患者取仰臥位，患耳朝上，外耳道常規(guī)消毒后，2%利多卡因外耳道浸潤麻醉，耳內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查穿孔邊緣，若有翻轉(zhuǎn)的上皮，將其復(fù)位；對新鮮穿孔者，將浸有沙棘油(陜西科力生物工程有限公司)的薄棉片修剪成合適大小后直接貼敷于鼓膜穿孔表面，充分覆蓋穿孔處；對病史超過10天者, 用10% 硝酸銀燒灼穿孔邊緣或用鉤針將穿孔周圍上皮剔除后再貼敷。每3～4 天更換沙棘油棉片1 次。同時(shí)鼻腔滴用1% 麻黃素液以利于咽鼓管咽口通暢, 口服抗生素治療7～ 10 天, 囑耳內(nèi)不要進(jìn)水。對照組除貼補(bǔ)棉片上不用沙棘油外, 其余治療同沙棘油組。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3個(gè)月，觀察穿孔愈合情況及聽力改善程度。治愈： 鼓膜穿孔愈合, 聽力恢復(fù)到正常水平； 好轉(zhuǎn)：鼓膜穿孔不完全愈合，聽力提高15 dB 以上；無效：鼓膜穿孔未愈合, 聽力提高不足15 dB。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)比較兩組的療效，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

沙棘油組一般換藥3～4次穿孔即可愈合，共治愈28 例(84.85%,28/33 )，其中小穿孔14例，中穿孔10例，大穿孔4例，好轉(zhuǎn)3 例(9.09%,3/33 )，無效2 例(6.06%,2/33)；對照組治愈10例(40.00%,10/25),其中小穿孔8例，中穿孔2例，好轉(zhuǎn)6例(24.00%,6/25 ),無效9 例(36.00%,9/25)。沙棘油組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。沙棘油組治愈的28例中, 愈合時(shí)間最短3 d，最長21 d，平均10.5±5.3 d；對照組治愈的10例中愈合時(shí)間最短21 d, 最長55 d, 平均31±7.1 d。沙棘油組鼓膜穿孔愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組中穿孔直徑大者，愈合時(shí)間均較長或無效。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)[1]認(rèn)為外傷性鼓膜穿孔采用干燥療法，如無繼發(fā)感染，鼓膜多能自行愈合，如后遺長期不愈合的穿孔，可日后行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。現(xiàn)認(rèn)為鼓膜外傷應(yīng)在新鮮創(chuàng)面時(shí)盡早干預(yù)，利于愈合，盡早恢復(fù)聽力, 避免日后反復(fù)感染或行修補(bǔ)術(shù)。另外鼓膜穿孔后鼓室與外界直接相通，鼓室的生理穩(wěn)定性發(fā)生變化，盡早貼補(bǔ)促其愈合有利于恢復(fù)鼓室的生理穩(wěn)定性。

沙棘油是沙棘果或籽中的提取物, 屬植物油，內(nèi)含有多種維生素、胡羅卜素、多種氨基酸及人體必須的微量元素等生物活性物質(zhì)，粘度很大，強(qiáng)大的表面張力可以使穿孔邊緣對接合攏, 有利于鼓膜穿孔的愈合。張曉彤等[2]通過透射電鏡觀察豚鼠實(shí)驗(yàn)性鼓膜穿孔的愈合過程，發(fā)現(xiàn)穿孔處涂有沙棘油的鼓膜內(nèi)外上皮層和纖維層的細(xì)胞內(nèi)線粒體增多, 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張, 纖維母細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可以見到游離的核蛋白體, 說明沙棘油能使鼓膜各層細(xì)胞代謝增加，蛋白合成加速。從文中結(jié)果可見，與對照組比較，沙棘油治療鼓膜穿孔縮短了穿孔愈合時(shí)間，提高了鼓膜穿孔愈合率。

本組沙棘油組中有2例患者盡管鼓膜穿孔較大，但穿孔邊緣有多量血性物，貼補(bǔ)治療3次后就愈合了，說明穿孔鼓膜血供豐富有利于穿孔的愈合。如鼓膜穿孔靠近鼓環(huán)，在換藥過程中，可看到近鼓環(huán)處的穿孔邊緣先生長，逐漸封閉穿孔。王武慶等[3]通過觀察大鼠外傷性鼓膜穿孔自然修復(fù)過程，發(fā)現(xiàn)穿孔后的細(xì)胞增殖首先出現(xiàn)于遠(yuǎn)離穿孔的鼓環(huán)和錘骨柄區(qū)域, 尤以鼓環(huán)為著, 穿孔邊緣無細(xì)胞增殖, 隨后上皮層增厚逐漸向穿孔方向擴(kuò)展。

應(yīng)用耳內(nèi)鏡下貼補(bǔ)治療鼓膜穿孔，可近距離窺視，監(jiān)視器下圖像放大清晰，穿孔邊緣情況非常清楚，可作相應(yīng)處理，如及時(shí)糾正鼓膜內(nèi)卷或外翻情況，并可拍照存檔，便于教學(xué)；同時(shí)患者也可觀察穿孔愈合情況，更配合治療。與傳統(tǒng)的貼補(bǔ)材料如雞蛋衣等相比，沙棘油來源廣泛，價(jià)格低廉，易于保存，方法簡便易行，可在各級醫(yī)院推廣使用。

4 參考文獻(xiàn)

1 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳， 主編.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]，第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1 160～1 160.

2 張曉彤，樊玉林，梁鸞仙，等. 沙棘油對外傷性鼓膜穿孔愈合作用的透射電鏡觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11：518.

3 王武慶，王正敏，田潔. 鼓膜外傷性穿孔自然修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39：602.