劉東平

（陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室，咸陽 712046）

《傅青主女科》帶下病淺談

劉東平

（陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室，咸陽 712046）

《傅青主女科》論述帶下之病位、病因、病機及分型辨治，因帶下色、質(zhì)、氣味不同，分為白、青、黃、黑、赤帶，分別創(chuàng)完帶湯、逍遙散、易黃湯、利火湯、清肝止淋湯；傅青主辨證詳明、立法嚴謹、說理透徹、用藥精當，對后世中醫(yī)婦科影響深遠，對治療帶下病頗具參考價值，值得潛心研究。

傅青主女科；傅山；帶下病

傅青主（1607—1684年），本名傅山，字清竹，后改字青主，山西陽曲（今太原）人，為明末清初著名醫(yī)學(xué)家。著書有《傅青主女科》[1]，該書對婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常見病癥都有精辟論述，且言簡意賅，選藥組方精練，配伍嚴謹，方藥平中見奇，是一部頗有臨床價值的傳世之作。帶下一證，在臨床極為常見、多發(fā)，將其列在諸篇之首，足見傅山對帶下病的重視。筆者試對《傅青主女科》帶下病淺析如下。

1 帶下病的病位、病因、病機

傅山認為以“帶”定名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之。蓋帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病。帶脈具有約束“胞胎之系”之功，若帶脈無力，則難以提系胞胎，所以帶脈弱則胎不牢易墜；經(jīng)水不能受氣而化，則反變?yōu)閹Р　Ｒ陨献阋妿}無力提系胞胎，是其關(guān)鍵切入點，這在中醫(yī)應(yīng)責之于脾虛，脾之升清無力，則帶脈提系胞胎無力，而脾虛又運化水液之力弱，隨之津液聚而為濕，濕濁下流，則為帶下。如《傅青主女科》云：“婦人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者,所謂白帶也?！贝四藥}損傷，約束失司，認為帶下病病位在帶脈。

傅山在卷首開宗明義，“帶下俱是濕證”可謂是一語中的，高度概括了帶下病病因，無論是何種帶下，其發(fā)病均離不開濕邪，濕邪既是致病因素，又是主要病理產(chǎn)物。無論是濕盛火衰而致的白帶，還是肝經(jīng)之濕熱而致的青帶，任脈之濕熱所致的黃帶，火熱之極的黑帶，濕郁火熱的赤帶，均應(yīng)證了“帶下俱是濕證”的觀點。而濕邪又分為外濕和內(nèi)濕之分，外濕多由“濕氣之侵，熱氣之逼”，即外感六淫濕、熱之邪所致；內(nèi)濕大致因“脾氣之虛，肝氣之郁”，即肝脾臟腑功能失調(diào)所致。跌撲閃挫、房事縱容、狂飲醉酒、郁怒癲狂等均為帶下病的病因。

傅山認為帶脈受損，不能約束是帶下的關(guān)鍵病機。“帶脈者，所以約束胞胎之系也?！薄皫}不能約束而有此病?！薄皫}之傷，非獨跌閃挫氣已也，或行房而放縱，或飲酒而癲狂，雖無疼痛之苦，而有暗耗之害，則氣不能化經(jīng)水，反變?yōu)閹б印！鼻摇皫}橫生，通于任脈”，任脈為“陰經(jīng)之?！保饕簧碇幗?，其“直上走于唇齒，唇齒之間，原有不斷之泉，下貫于任脈以化精，使任脈無熱氣之繞，則口中津液盡化為精，以入于腎矣，惟有熱邪存于下焦之間，則津液不能化精，而反化濕也。”說明熱邪傷及任脈，津液不能化精，化為濕熱之邪，損傷帶脈，帶脈失約。傅山還指出：“任，督病而帶脈始病?！庇捎谌蚊}主一身之陰氣，督脈主一身之陽氣，帶脈環(huán)腰一周，有如束帶，有約束諸脈的作用。任督正常則婦人經(jīng)水調(diào)勻，胎產(chǎn)無異；任督受損，則水谷之氣不化生精血而生經(jīng)水，反聚為濕，傷及帶脈，帶脈失約，則為帶下。

肝郁脾虛是帶下病的主要臟腑病機，脾主運化，脾虛運化失職則濕聚，“脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也”,故脾虛為致帶下病的原因之一。肝主疏泄，性喜條達，肝氣郁滯，木不疏土，克伐脾氣，則脾失運化，水濕泛溢。故傅山指出：“肝之性既違，則肝之氣必逆，氣欲上升，而濕欲下降，兩相牽掣，而停住于中焦之間，而走于帶脈，遂從陰器而出。”“況加以脾氣之虛、肝氣之郁、濕氣之侵、熱氣之逼，安得不成帶下之病哉”。腎主水而司二陰，“帶脈通于腎”，房勞多產(chǎn)傷腎，下焦相火妄動亦可致帶下病。可見帶下病與脾、肝、腎關(guān)系密切。此外，傅山還提到了胃火、膀胱之火、三焦之火等皆可“熬煎”津液成帶。

2 五色帶下辨治特點

傅山根據(jù)自己長期的醫(yī)療實踐，以帶下色、質(zhì)量和氣味為辨證要點，將帶下的白、黃、青、黑、赤5色辨為帶下5證，創(chuàng)方5首，辨析清晰，說理透徹，同時融入中醫(yī)的五行學(xué)說，藏象學(xué)說，氣機學(xué)說與經(jīng)絡(luò)學(xué)[2]。

2.1 白帶 白帶指帶下色白，終日連綿不絕。傅山認為“白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷”所致，脾與胃互為表里，脾病必及于胃，故“治法宜大補脾胃之氣，稍佐以疏肝之品”，即健脾疏肝祛濕，方用完帶湯。方中白術(shù)、山藥用量均為30 g，白術(shù)甘溫，山藥甘平，一溫一平，補益脾胃，陰陽兼顧，山藥又可補腎而固帶脈，兩藥皆炒用以增強健脾燥濕止帶之力。輔藥用量為6～15 g，輔以人參健脾益氣，蒼術(shù)溫陽升散，燥濕健脾，陳皮理氣而疏導(dǎo)脾經(jīng)之滯，理氣溫胃，脾氣健旺則水濕自能運化，亦即“寓補于散之中”；水濕既化，必使其有出路，故以車前子通利水濕；柴胡升提開達肝木之氣，荊芥穗疏肝解郁，升發(fā)清陽之氣；白芍酸斂陰柔，不使肝氣升散太過，即“寄消于升之內(nèi)”,陳皮、柴胡、荊芥穗3藥用量極小，為1.5～3 g；甘草調(diào)和諸藥。傅山自注：“此方脾胃肝3經(jīng)同治之法?！闭^“開提肝木之氣，則肝血不燥，何致下克脾土，補益脾土之元，則脾氣不濕，何難分消水氣”。傅山顧護脾胃之氣，欲補養(yǎng)氣血，必先開發(fā)生化之源，有利于扶正祛邪，不失調(diào)肝順氣之機，有益于氣之升降，有補有散，有升有消，立法謹嚴。該方用藥10味，藥量輕重懸殊，主次分明，不愧為一首治療帶下病的有效名方?，F(xiàn)代藥理研究表明，完帶湯有良好的抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、強壯作用，可用于治療慢性宮頸炎，陰道炎，附件炎致帶下屬脾虛肝郁、濕濁下注者。臨床當詳辨脈證，使用得當，效若桴鼓。

2.2 青帶 青帶指帶下色青，甚則綠如綠豆汁，稠黏不斷，其氣腥臭。傅山認為“夫青帶乃肝經(jīng)之濕熱”所致，“肝之性既違，則肝之氣必逆。氣欲上升，而濕欲下降，兩相牽掣，以停住于中焦之間，而走于帶脈，遂從陰器而出”，帶下色青者，為肝木之本色，肝木喜水潤，而濕為肝木之所惡，因肝木被脾土濕氣所侮，肝氣必郁，疏泄功能失常，影響氣機升降，水濕停于中焦，濕蘊化熱，濕熱下注，損傷帶脈，從陰器出而成青帶。治法宜“解肝木之火，利膀胱之水”，即疏肝清熱利濕。方用加減逍遙散，方中以白芍、茯苓為主藥，均用15 g，柴胡升發(fā)肝之清陽之氣，使肝氣條達，氣機舒暢；白芍養(yǎng)血柔肝，使肝得血養(yǎng)而不橫逆；茯苓、茵陳蒿健脾滲利水濕，清利濕熱，使?jié)駸嶂跋逻_膀胱而有出路；生甘草用15 g，瀉火，緩急，一方面助白芍緩急止痛，調(diào)和肝脾；另一方面與宣泄肝經(jīng)之郁熱、苦寒的梔子相配，可甘苦共用，瀉而不傷，行而不壅；陳皮理氣醒脾開郁。諸藥合用，使肝得疏，熱得清，濕得利，“解肝木之火，利膀胱之水，則青綠之帶病均去矣”。

2.3 黃帶 黃帶指帶下宛如黃茶濃汁，其氣腥穢。傅山認為此乃“任脈之濕熱也”，謂任脈上承津液，下達入腎以化精。即：“惟有熱邪存于下焦之間，則津液不能化精，而反化濕也。夫濕者，土之氣，實水之侵；熱者，火之氣，實木之生。水色本黑，火色本紅，今濕是與熱合，欲化紅而不能，欲返黑而不得，煎熬成汁，因變?yōu)辄S色矣?！比鐭嵝按嬗谙陆?，則不能化陰液為精，反化為濕，熱與濕搏，損傷任脈，發(fā)為黃帶。治法以“補任脈之虛，清腎火之炎”。即清熱補脾利濕，方用易黃湯，方中重用山藥、芡實健脾止帶，補任脈之虛，補而不滯，又能利水；山藥歸脾、肺、腎三經(jīng)，功能補脾胃、益肺腎，芡實歸脾、腎經(jīng)，功能補脾固腎，兼能收澀止帶，肺脾腎三經(jīng)乃水液轉(zhuǎn)輸之關(guān)鍵。黃柏苦寒，直達下焦，既清腎中之火，又解任脈之熱，令熱去則濕孤，既所謂“腎與任脈相通以相濟，解腎中之火，即解任脈之熱也”；白果引諸藥入任脈，共奏清熱利濕止帶之功。車前子利水滲濕，使?jié)裼谐雎?，如是則濕熱得解，任脈自安，黃帶自止。全方平補脾腎，清熱止帶，補中有清，澀中有利，標本兼顧，使水火歸于正化，則黃帶可愈。蓋臨床濕熱帶下，用之清熱不傷正，補益不留邪，足見組方之精妙。路志正用易黃湯合二妙散，加川楝子、土茯苓、薏苡仁、生牡蠣等[3]，以加強燥脾祛濕，清熱止帶之功，治療濕熱帶下，無不奏效。故原方后注謂：“此不獨治黃帶方也，凡有帶病者，均可治之，而治帶之黃者功更奇也。”

2.4 黑帶 黑帶指帶下色黑，甚則如黑豆汁，其氣亦腥，臨床罕見。傅山認為：“乃火熱之極也。此胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而變?yōu)樘可瑪嗍腔馃嶂畼O之變，而非少有寒氣也?！背龓律谕猓橛小案怪刑弁?，小便時如刀刺，陰門必發(fā)腫，面色必發(fā)紅，日久必黃瘦，飲食必兼入，口中必熱渴。飲以涼水，少覺寬快……”等癥，帶下色黑，以癥推斷，屬火熱之極，為濕熱火毒之邪郁阻下焦血分所致，乃火熱蘊毒之證，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之生殖系統(tǒng)感染[4]，如急性盆腔炎、盆腔膿腫、生殖器官感染等急性炎癥病變。治法宜“唯以泄火為主”，即泄火解毒除濕，方用利火湯。方中以石膏、知母為主藥，寒涼直折陽明經(jīng)火熱；輔以黃連、梔子之苦寒泄火除煩，清泄三焦之熱；又得王不留行與劉寄奴之利濕甚急，則濕與熱俱無停住之機；佐以白術(shù)健脾利濕，以防攻伐太過，損傷脾土，茯苓利水滲濕，車前子利水清熱，引熱從小便而去則火退濕利；大黃“釜底抽薪”，清熱瀉火，攻下熱結(jié)，導(dǎo)熱從大便而解。合而成方，使熱從二便分消，濕與熱無停駐之機，火熱退而濕自除，帶脈恢復(fù)其約束之功，則帶下自止。由于本方苦寒峻利，用之當慎。

2.5 赤帶 赤帶指帶下色紅，似血非血，淋瀝不斷。傅山認為此乃：“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血，亦滲于帶脈之內(nèi)，皆由脾氣受傷，運化無力，濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下，所以似血非血之形象，現(xiàn)于其色也。”傅山以肝郁克脾立論，指出：“世人以赤帶屬之心火誤矣?！背鄮烁文究朔テ⑼?、濕熱隨氣下陷，同血俱下而成，火重而濕輕的病變，治法宜“清肝火而扶脾氣”，即清肝養(yǎng)血祛濕,方用清肝止淋湯。方中白芍、當歸為主藥，皆重用至30 g，白芍平肝益陰，當歸補血以制火之炎，火旺由于血衰也，生地黃、牡丹皮、黃柏涼血清熱瀉火為輔藥；黑豆、大棗益氣養(yǎng)血補脾，黑豆又能活血利水解毒，牛膝引水下行；香附酒炒，舒肝調(diào)經(jīng)為使藥。綜觀全方，益信“妙在純于治血，少加清火之味”則血生而火自平，舒肝而土自旺，故“平肝所以扶脾”、“治血則濕亦除”，奏功獨奇。

3 結(jié)語

縱觀全書，傅山精辟透徹的醫(yī)理，開闊辨證思路，無不發(fā)人深醒，啟人深思。其論述帶下病位病因病機、辨證分型至選方用藥無不體現(xiàn)傅山論治帶下病旨宗前賢，見解獨到，論述精辟，治病求本，辨證施治獨具一格，組方精妙，配伍嚴謹，用藥精良，炮制考究，隨證變通，匠心獨具，可謂師古而不泥古。恰如祁爾誠所云：“談癥不落古人窠臼，制方不失古人準繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然?！薄陡登嘀髋啤愤@部中醫(yī)婦科經(jīng)典著作，無論是從辨證論治、理法方藥方面，還是從其學(xué)術(shù)實踐價值方面，至今仍對臨床有指導(dǎo)意義，值得我們潛心學(xué)習(xí)，必將受益無窮。

[1]傅青主.傅青主女科[M].上海：上海人民出版社，1978：13-18.

[2]張文紅，王玉榮.傅山女科臨證運用[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：64-68.

[3]路志正.路志正醫(yī)林集腋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：100-104.

[4]羅美玉.《傅青主女科》帶下病探析[J].山西中醫(yī)，2004，20（5）：27－28.

Discussion onmorbid leucorrhea in FU Qingzhu’sObstetricsand Gynecology

LIUDong-ping
（Gynecology teaching and research section,Clinical Institute of TCM,ShanxiCollege of TCM,Xianyang 712046,China)

FUQingzhu’s Obstetricsand Gynecology discussed the position,etiology,pathogenesis and syndrome differentiation.According to the color,nature and odor the leucorrheawere divided intowhite,green,yellow,black and red and as a resultWandaidecoction，Xiaoyao powder，Yihuang decoction，Lihuo decoction and Qinggan Zhilin decoction were formulated respectively.FUQingzhu's differentiated syndromewas in detail,his therapeutic principle seriously,and he discussed thesemethods thoroughly and gavemedicine correctly.The acdemic thoughtof FU hasgreat impacton the clinicalgynecology of TCM in the later generation,and has some important reference value on treatingmorbid leucorrhea,deserving our intensive research.

FUQingzhu'sObstetricsand Gynecology;FUShan;morbid leucorrhea

R271.13

A

1672-1519(2011)03-0227-03

劉東平（1973-），女，博士在讀，講師，主治醫(yī)師，主要從事婦科生殖內(nèi)分泌疾病的研究。

2010-11-03）