邢繼煥

（天津北辰醫(yī)院，天津 300400）

糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式研究現(xiàn)狀

邢繼煥

（天津北辰醫(yī)院，天津 300400）

糖尿??；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；護(hù)理模式

國(guó)家衛(wèi)生部制定的中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010年）指出，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，大力發(fā)揮護(hù)理服務(wù)的作用和功能，提供符合社區(qū)人群健康服務(wù)需要的多樣化護(hù)理服務(wù)。通過 “社區(qū)←→醫(yī)院的互動(dòng)”模式的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)兩者相互促進(jìn)，協(xié)調(diào)發(fā)展?！靶〔≡谏鐓^(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，即一頭一尾的醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)〔1〕。這種“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理”是防治糖尿病較為有效、經(jīng)濟(jì)、方便的模式。

1 醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理單元互動(dòng)模式建立

1.1 全員培訓(xùn) 參加培訓(xùn)的人員包括病區(qū)門診醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師。所有工作人員先培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、

食品衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、基礎(chǔ)?？浦R(shí)6個(gè)月。對(duì)社區(qū)護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)，要求醫(yī)生護(hù)士都能熟練掌握糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)，提高慢性病綜合防治能力〔2〕。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在開展糖尿病干預(yù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的態(tài)度上比較積極，認(rèn)為非常必要和必要者占98.70%，說明他們有對(duì)這方面知識(shí)的需求〔3〕。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療的資助力度，開展各種有關(guān)糖尿病干預(yù)的培訓(xùn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心亦應(yīng)選送優(yōu)秀醫(yī)生、護(hù)士到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修深造；綜合醫(yī)院糖尿病專家也應(yīng)與附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成傳幫帶的雙贏合作關(guān)系，既使專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理延續(xù)到社區(qū)，也使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病醫(yī)療知識(shí)獲得不斷更新。

1.2 建立?？谱o(hù)理管理委員會(huì)模式

1.2.1 專科護(hù)理管理委員會(huì)由護(hù)理部、市場(chǎng)部、門診辦公室組成。下設(shè)糖尿病護(hù)理小組，對(duì)住院糖尿病患者重點(diǎn)管理，定期評(píng)估。根據(jù)患者的病情、對(duì)糖尿病知識(shí)掌握情況及自我管理能力等，制訂計(jì)劃，定期到患者床邊進(jìn)行評(píng)估。糖尿病護(hù)理小組在患者出院時(shí)將是否已掌握糖尿病健康知識(shí)等基本情況登記入冊(cè)，建立檔案。定期和患者及社區(qū)糖尿病護(hù)理管理組電話聯(lián)系〔4〕。

1.2.2 在醫(yī)院及社區(qū)建立及實(shí)施糖尿病患者出院計(jì)劃模式。出院計(jì)劃模式是指由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)全面評(píng)估出院患者的健康狀況、護(hù)理需求及患者出院后能夠利用的各種有效資源，制定并實(shí)施出院計(jì)劃的過程。在患者出院前，?？谱o(hù)士需把患者的一般資料及出院時(shí)的健康狀況、護(hù)理需求、個(gè)體化出院計(jì)劃轉(zhuǎn)交給醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)中心。此部門工作人員負(fù)責(zé)聯(lián)系社區(qū)康復(fù)中心，社區(qū)護(hù)士接到通知后建立《糖尿病病人醫(yī)院與社區(qū)互動(dòng)護(hù)理健康檔案》，并盡快安排時(shí)間與患者見面，由社區(qū)護(hù)士對(duì)出院的患者進(jìn)行家居管理〔5〕。在患者病情變化或出現(xiàn)護(hù)理疑難問題時(shí)，及時(shí)與“醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中心”聯(lián)系，組織專科護(hù)士會(huì)診或轉(zhuǎn)到醫(yī)院就診。

1.3 在門診建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中心國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確指出，“構(gòu)建城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工合理、配合密切、互為補(bǔ)充、雙向轉(zhuǎn)診的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系”將是今后一段時(shí)間工作的重點(diǎn)。醫(yī)院開設(shè)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，門診大廳設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診工作站，由4名護(hù)士專職接待社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診患者，其中3名護(hù)士負(fù)責(zé)接待由社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者，1名高年資主管護(hù)師負(fù)責(zé)下轉(zhuǎn)患者的轉(zhuǎn)診聯(lián)系，妥善安排社區(qū)上轉(zhuǎn)患者，并將適宜在社區(qū)治療和康復(fù)的患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，暢通了醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診渠道，力求做到急、危、重患者第一時(shí)間接診，門診全程導(dǎo)醫(yī)的一條龍服務(wù)〔6〕。凡是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診的各類患者將享受一次由醫(yī)院給予的普通門（急）診診查費(fèi)減免的優(yōu)惠，還能夠獲得主治醫(yī)生以上的醫(yī)療水平服務(wù)。使用《糖尿病患者醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診單》，負(fù)責(zé)醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理信息的互動(dòng)溝通。

1.4 家居自我管理 通過患者自我心理調(diào)整和自我護(hù)理，使血糖控制良好，減少住院的次數(shù)及節(jié)省了開支。降低并發(fā)癥是減輕糖尿病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要途徑〔7〕。在自我管理的過程中，患者需要運(yùn)用各種認(rèn)知和行為策略對(duì)自己的思想、情緒、行為以及所處的環(huán)境等進(jìn)行調(diào)解以實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，其中包括自我監(jiān)控、自我反思、自我評(píng)估、自我強(qiáng)化、自我懲罰和自我激勵(lì)等自我管理策略〔8〕。每周上門對(duì)糖尿病患者的自我護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)估，如血糖情況、藥物治療情況、運(yùn)動(dòng)與休息情況、飲食情況、糖尿病足及皮膚護(hù)理情況、自我心理調(diào)解情況等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出判斷，聯(lián)系相關(guān)專科醫(yī)生進(jìn)一步檢查治療，制訂整體的個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃并指導(dǎo)實(shí)施〔9〕。

1.5 健康教育 健康教育的根本理論是增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，引起行為的改變〔10〕。采用有效溝通技巧，針對(duì)疾病預(yù)后對(duì)患者的威脅，鼓勵(lì)患者對(duì)疾病做出積極的反應(yīng)〔11〕。提高患者的依從性。

1.5.1 醫(yī)院糖尿病護(hù)理小組的作用 由?？谱o(hù)士具體指導(dǎo)患者的自身保健、護(hù)理，正確的血糖、尿糖監(jiān)測(cè)和記錄，口服藥物的方法和注意事項(xiàng)及足部護(hù)理，胰島素注射和調(diào)整，低血糖的識(shí)別和預(yù)防及處理，課堂教育，糖尿病患者的隨訪等〔12〕。

1.5.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者的病情控制、并發(fā)癥預(yù)防和生活質(zhì)量提高具有重要意義〔13〕將不同時(shí)期干預(yù)的具體內(nèi)容編制成《健康教育手冊(cè)》發(fā)給患者及家屬，采用集體授課和個(gè)別教育相結(jié)合；定期召開主題會(huì)議；對(duì)血糖控制不佳或新入編患者，請(qǐng)治療效果好的患者現(xiàn)身說法，提高患者家屬對(duì)糖尿病的整體認(rèn)知程度及監(jiān)控能力。

1.5.3 開展健康營(yíng)活動(dòng) 患者可根據(jù)自己的興趣選擇活動(dòng),通過適當(dāng)運(yùn)動(dòng)既鍛煉了身體,又增加了胰島素的敏感性。健康營(yíng)活動(dòng)有專題講座,專業(yè)人員的講授與組員間的相互交流、支持，使患者認(rèn)識(shí)到疾病與情緒、生活習(xí)慣的密切關(guān)系，強(qiáng)化了“自己的健康自己掌握”的健康理念，提高了治療依從性和自我照顧能力，從而提高治療效果〔14〕。

2 糖尿病患者醫(yī)院、社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式的運(yùn)行效果評(píng)價(jià)

只有做到各種服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和機(jī)構(gòu)之間的管理優(yōu)質(zhì)高效、溝通良好、協(xié)調(diào)一致，才能織造起一張“無縫照護(hù)網(wǎng)”（seamless web of care）。而要做到這一點(diǎn)，需要做大量的聯(lián)系、溝通、協(xié)調(diào)工作〔15〕。探索糖尿病患者醫(yī)院護(hù)理與社區(qū)護(hù)理“雙向轉(zhuǎn)診”的互動(dòng)管理模式，利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和護(hù)理專家力量與社區(qū)護(hù)理干預(yù)有機(jī)結(jié)合，形成醫(yī)院與社區(qū)，?？谱o(hù)士與社區(qū)全科護(hù)士，護(hù)士與患者之間的互動(dòng)，無論患者住院還是出院后回到社區(qū)，護(hù)士都能全程掌握患者的健康情況，有利于糖尿病患者得到及時(shí)、便利、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)和畸殘康復(fù)服務(wù)，使糖尿病患者能夠得到醫(yī)院社區(qū)連續(xù)性、全程的最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)；患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率及良好的遵醫(yī)行為不隨出院時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。這無疑對(duì)減少糖尿病發(fā)病率，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，改善糖尿病患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命具有重要意義〔16〕。

3 小結(jié)

實(shí)施醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化的無縫管理能有效的控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥發(fā)生。綜合醫(yī)院擴(kuò)大服務(wù)的覆蓋面，同時(shí)也方便了居民的就診、轉(zhuǎn)診和會(huì)診；既加強(qiáng)了慢性病的管理和控制，又降低了居民的醫(yī)療費(fèi)用；既保證了大醫(yī)院的固定患者，又帶動(dòng)了社區(qū)服務(wù)中心。但部分社區(qū)護(hù)理人員缺乏自覺性、責(zé)任心和緊迫感，有些人對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握不夠，缺乏評(píng)估技巧。因此，在今后醫(yī)院社區(qū)護(hù)理互動(dòng)模式的實(shí)施過程中，要促使社區(qū)護(hù)理人員觀念和社區(qū)護(hù)理管理模式的轉(zhuǎn)變，明確自己的職責(zé)和工作任務(wù)，定期加強(qiáng)糖尿病專科知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)理質(zhì)量。

〔1〕 龔勇，廖容，龐燕，等.綜合醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（7）：885-886

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（2010-06-29收稿，2011-03-09修回）

中國(guó)分類號(hào) R587.1

B

1006-9143（2011）03-0178-02

邢繼煥（1969-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科