趙榮香

(云南省石林彝族自治縣人民醫(yī)院，云南 昆明 652200)

石林縣是一個典型的少數(shù)民族自治縣，在上世紀八十年代初期，聯(lián)合國兒童基金會就在石林縣實施了“婦幼衛(wèi)生綜合示范縣”合作項目，為婦幼保健工作健康發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)；新一輪醫(yī)改的實施，又為石林縣的婦幼保健工作插上了騰飛的翅膀，現(xiàn)就石林縣婦幼保健工作現(xiàn)狀分析如下。

1 背景

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個世界性的難題。此次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案研究時間之長、涉及部門征求意見之廣泛、改革目標之明確、財政投入力度之大，都是史無前例的[1]。隨著我國新醫(yī)改政策的實施，孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、農(nóng)村婦女孕前和孕早期增補葉酸等婦幼保健服務(wù)項目已成為促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目[2]。石林縣的婦幼保健工作在新醫(yī)改中提出“以保健為中心，以基層為重心，以提高住院分娩率為抓手，以降低孕產(chǎn)婦和5歲以下兒童死亡率為核心，面向基層，面向群體，預(yù)防為主”的工作方針，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下推進婦幼保健工作進行了一些有益的探索。

2 現(xiàn)狀

2.1 成績

2.1.1 機構(gòu)設(shè)置、人員配比日益完善

到2010年底，石林縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)165個(其中：縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2個、村級衛(wèi)生室92個、民營醫(yī)院2個、個體診所57個)；縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)病床784張，每千人擁有病床 3.21張；各級各類醫(yī)療衛(wèi)生人員1119人(其中：縣、鄉(xiāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)672人，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)262人，鄉(xiāng)村醫(yī)生185人)，平均每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3.31人；在衛(wèi)生技術(shù)人員中，有婦幼衛(wèi)生人員157人(其中，縣、鄉(xiāng)婦幼專干61人，村級婦幼專干96人)；全縣醫(yī)療總資產(chǎn)2.8億元，其中，公立醫(yī)療機構(gòu)1.3億元，占全縣醫(yī)療資產(chǎn)的46.4%，民營醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn) 1.5億元，占全縣醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)總額的53.6%，全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，為提高人民群眾健康水平，保護社會生產(chǎn)力，構(gòu)建和諧社會，促進全縣經(jīng)濟社會發(fā)展作出了積極的貢獻。

2.1.2 婦幼保健各項指標改善明顯

石林縣的婦幼衛(wèi)生保健工作認真貫徹執(zhí)行“一法兩綱要”和兩個系統(tǒng)管理辦法，縣婦幼保健機構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院產(chǎn)科、兒科建設(shè)和急救聯(lián)動建設(shè)得到加強，孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健管理覆蓋率得到加強，住院分娩和新法接生得到提高，有效降低了孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率，婦女兒童健康得到保障。全縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率從2005年的90.06%提高到2010年95.48%，住院分娩率從2005年的96.69%提高到2010年的99.23%，新法接生率從2005年的96.42%提高到2010年的99.53%，孕產(chǎn)婦死亡率從2005年的35.29／10萬降低到2010年的0死亡；兒童保健管理率從 2005年的80.32%提高到2010年的85.00%；嬰兒死亡率從2005年的 18.37‰降低到 2010年的 13.83‰，婦幼保健的各項指標有了明顯改善，婦幼保健的各項工作質(zhì)量和數(shù)量有了明顯提高。

2.2 問題

經(jīng)過幾代婦幼衛(wèi)生工作者的努力，石林縣的婦幼保健工作取得了顯著成績。但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，衛(wèi)生改革的深化，婦幼保健工作的推進和發(fā)展，工作標準越來越高，工作難度越來越大，深層次的問題也凸顯出來，婦幼保健工作面臨許多新情況、新問題，主要表現(xiàn)為：

2.2.1 婦幼保健工作認識不到位，投入不足

盡管各級政府投入了一定的財力、物力、人力，但是由于地方財力有限，對婦幼保健機構(gòu)的投入還達不到國家規(guī)定的標準；對婦幼保健機構(gòu)的職能定位出現(xiàn)了偏差，重臨床、輕保健，重有償服務(wù)、輕公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向仍然存在，弱化了婦幼保健工作的公益性質(zhì)。

2.2.2 婦幼保健機構(gòu)人員不穩(wěn)定，素質(zhì)不高

婦幼保健工作的城鄉(xiāng)和區(qū)域間差距明顯，婦幼專干服務(wù)能力不夠強。在沒有實行縣、鄉(xiāng)婦幼專干直線管理前，出現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干工作變動頻繁，新上任的婦幼專干因不熟悉工作情況，導(dǎo)致該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼保健工作脫節(jié)，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至出現(xiàn)因人員調(diào)整后造成婦幼專干缺位，婦幼保健工作處于停滯狀態(tài)；村級婦幼專干絕大部分又沒有受過專門培訓(xùn)，婦幼保健業(yè)務(wù)能力低下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干很大一部分是跨專業(yè)，基礎(chǔ)知識和基本技能欠缺；加之大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干是臨床、保健兼職使用，這樣一來就造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健工作專干不專、素質(zhì)不高、隊伍不穩(wěn)定的局面。

2.2.3 婦幼衛(wèi)生全行業(yè)管理不到位，全局觀念差

縣、鄉(xiāng)兩級婦幼衛(wèi)生管理隨意性大，有些醫(yī)療機構(gòu)對婦幼衛(wèi)生工作不支持，全局觀念不強；一些嚴重威脅婦女兒童健康的疾病還沒有得到有效的控制，如新生兒出生缺陷、宮頸癌、乳腺癌等。

2.2.4 婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)質(zhì)量差，信息化建設(shè)滯后

由于婦幼保健機構(gòu)信息員職責(zé)、任務(wù)不清，未能對轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生信息的收集、審核與管理，錯報、多報、漏報、上報數(shù)據(jù)與原始數(shù)據(jù)相差懸殊等情況時有發(fā)生，基礎(chǔ)信息登記不完善，關(guān)鍵信息缺、漏、錯，婦幼保健工作的信息化建設(shè)滯后，影響了工作的質(zhì)量與效益。

2.2.5 婦幼保健工作考核機制不完善，科學(xué)性差

在國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目中涉及婦幼保健工作的項目多，內(nèi)容復(fù)雜，如何與婦幼保健專干的工作績效考核相掛鉤，明確工作職責(zé)、目標任務(wù)，考核履行職責(zé)、提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、社會滿意度等有待進一步探索和完善。

3 工作措施與對策

3.1 提高對婦幼保健工作的認識，加大投入力度

3.1.1 提高對婦幼保健工作的總體認識

婦幼保健事業(yè)是衡量一個地區(qū)政治、經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的重要標志[3]。做好婦幼保健工作，發(fā)展婦幼保健事業(yè)，關(guān)系到每個家庭的幸福，關(guān)系到人口素質(zhì)的提高，是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的一個重要手段，是保障婦女兒童生命健康、維護婦女兒童健康權(quán)益的一個重要措施。婦幼衛(wèi)生狀況的改善和可及性的提高，直接降低了社會的發(fā)展成本，增加了人力資源的健康存量，對社會穩(wěn)定、家庭幸福做出的貢獻是無法用金錢來衡量的。

3.1.2 提高對婦幼保健機構(gòu)公益性質(zhì)的認識

“醫(yī)改意見”明確界定了婦幼保健機構(gòu)的公益性質(zhì)[2]。衛(wèi)生部《婦幼保健機構(gòu)管理辦法》和《關(guān)于進一步加強婦幼衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》中指出，各級婦幼保健機構(gòu)是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，是為婦女兒童提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)機構(gòu)[4]。石林縣衛(wèi)生行政部門進一步統(tǒng)一思想，提高認識，堅持婦幼保健機構(gòu)的公益性質(zhì)，保持婦幼保健機構(gòu)的穩(wěn)定，不以任何形式改變婦幼保健機構(gòu)所有權(quán)的性質(zhì)。同時，婦幼保健機構(gòu)更加注重履行公共衛(wèi)生職能，更多地開展公共衛(wèi)生服務(wù)，立足抓早抓好婦幼保健各項業(yè)務(wù)，從根本上保證群眾的身體健康，不斷提高人口素質(zhì)。

3.1.3 準確把握婦幼保健服務(wù)體系的功能定位

新醫(yī)改政策進一步明確了婦幼保健服務(wù)體系的功能和定位。石林縣建立健全了以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)，縣級婦幼保健專業(yè)機構(gòu)為主體，縣、鄉(xiāng)綜合醫(yī)療機構(gòu)為技術(shù)支撐的婦幼保健服務(wù)體系，堅持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合、面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的工作方針[4]，認真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》，依法為婦女兒童提供健康教育、預(yù)防保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，開展與婦女兒童健康密切相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)。在執(zhí)業(yè)范圍、內(nèi)部科室設(shè)置、人員安排、規(guī)章制度建設(shè)等方面，均符合公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的職責(zé)要求，突出母嬰保健服務(wù)的功能。

3.2 加強婦幼衛(wèi)生保健三級網(wǎng)建設(shè)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的婦幼保健專干隊伍

婦幼保健工作仍然屬于一個非常薄弱的環(huán)節(jié)。石林縣抓住當(dāng)前落實醫(yī)改政策的大好形勢，抓住國家啟動公共衛(wèi)生服務(wù)項目的發(fā)展機遇，利用國家大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生工作的有利時機，使婦幼保健與農(nóng)村衛(wèi)生同步推進，促進婦幼保健工作健康發(fā)展。石林縣將婦幼保健機構(gòu)納入農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，加強縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村婦幼保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)?？h婦幼保健機構(gòu)切實發(fā)揮三級網(wǎng)的“龍頭”作用；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村衛(wèi)生機構(gòu)作為農(nóng)村婦幼保健工作的基礎(chǔ)和主要力量，承擔(dān)起婦女保健、兒童保健、計劃生育等生殖健康相關(guān)服務(wù)，以及婦幼衛(wèi)生基礎(chǔ)信息收集等職責(zé)。同時，石林縣加強婦幼保健三級網(wǎng)絡(luò)的人員隊伍建設(shè)，形成了村(社區(qū)服務(wù)站)、鄉(xiāng)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、縣有專人負責(zé)的三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)[5]。定崗定責(zé)，專業(yè)技術(shù)人員實行競爭上崗和聘用制，做到縣級婦幼保健專干以本科學(xué)歷為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級專干以大專學(xué)歷為主，村級專干以中專學(xué)歷為主的梯隊結(jié)構(gòu)，保障了婦幼保健各項工作落到實處。

3.3 創(chuàng)新婦幼保健工作機制，實行婦幼衛(wèi)生全行業(yè)管理

3.3.1 實施制度創(chuàng)新

按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，石林縣及時制定了《基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)婦幼保健工作管理規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目婦幼保健項目服務(wù)規(guī)范》及各級婦幼保健工作目標和考核細則，完善了各級學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，例會制度[6]，宣傳咨詢制度，統(tǒng)一了各級各類婦幼人員工作職責(zé)和規(guī)范，針對工作要求對各級各類婦幼人員強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使全縣婦幼保健工作人員對自己的工作做到有章可循，業(yè)務(wù)熟悉，保證質(zhì)量，全面提高了全縣婦幼保健服務(wù)水平。

3.3.2 規(guī)范高危妊娠篩查及管理，創(chuàng)新管理機制

規(guī)范高危孕婦的產(chǎn)前管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵，也是提高孕產(chǎn)婦健康水平及人口素質(zhì)的有效措施。石林縣對每位孕婦，村級和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的婦幼人員在孕婦懷孕 12周以前即動員孕婦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立信息化管理系統(tǒng)。孕期每次產(chǎn)前檢查都進行高危篩查，對篩查出有高危因素的孕婦轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的高危妊娠門診進行孕期檢查治療。同時各級醫(yī)療機構(gòu)對高危孕婦實行首診負責(zé)制，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)運都要有專人負責(zé)，確保高危妊娠孕婦得到規(guī)范、動態(tài)管理和有效治療，有效控制孕產(chǎn)婦死亡。

3.3.3 創(chuàng)新貧困孕產(chǎn)婦住院保障機制

為提高住院分娩率，解決貧困孕產(chǎn)婦住不起院和不敢住院的問題，早在1989年石林縣就建立了貧困孕產(chǎn)婦住院分娩補助基金，基金由政府補助、個人、企業(yè)和社會捐贈等方式籌集。同時，又實施了降低孕產(chǎn)婦死亡和消除新生兒破傷風(fēng)項目、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做到了貧困孕產(chǎn)婦免費住院分娩，并給予孕產(chǎn)婦一定的生活補助，有效建立了貧困孕產(chǎn)婦住院方面的保障機制。

3.3.4 創(chuàng)新縣、鄉(xiāng)婦幼保健直線管理新機制

經(jīng)過多年的工作實踐，石林縣在婦幼保健管理方面創(chuàng)新了縣、鄉(xiāng)婦幼保健直線管理的新機制[7]?？h婦幼保健院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干的業(yè)務(wù)、工作實行直線管理，做到全縣婦幼保健工作縣鄉(xiāng)統(tǒng)一計劃、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質(zhì)量、統(tǒng)一進度，有效發(fā)揮了縣婦幼保健院的龍頭作用和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐作用，使全縣婦幼保健工作的數(shù)量和質(zhì)量都有了明顯提高。

3.4 加強婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)量控制，加快信息化建設(shè)步伐

為提高婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)質(zhì)量和婦幼衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的準確性與可靠性，減少漏報、錯報、重報、瞞報，準確、及時、真實的掌握婦幼衛(wèi)生信息，為政府、婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)和管理部門提供科學(xué)詳實的決策依據(jù)，確保婦幼衛(wèi)生信息工作健康順利開展[8～9]，石林縣明確了婦幼衛(wèi)生信息員的職責(zé)與任務(wù)，開展人員培訓(xùn)，完善醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)的基礎(chǔ)登記表冊、建立婦幼三級網(wǎng)獨立例會制度、搭建婦幼衛(wèi)生信息交換平臺，做到信息資源共享。特別是加強三網(wǎng)監(jiān)測，為制定干預(yù)方案提供依據(jù)。石林縣作為國家級三網(wǎng)監(jiān)測縣，2007年又被列為國家級人群出生缺陷監(jiān)測點，嚴格按照中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作方案及中國人群出生缺陷監(jiān)測方案開展監(jiān)測工作，每年到各醫(yī)療機構(gòu)、計生部門、公安部門等多渠道進行兩次漏報調(diào)查，及時補漏，保證了監(jiān)測資料的完整真實，為制定干預(yù)方案提供了可靠的依據(jù)。

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確要求，大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，將建立以人為本、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)作為實現(xiàn)我國人人享有基本醫(yī)療服務(wù)、滿足人民群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要技術(shù)支撐，指出醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀、建設(shè)服務(wù)型政府、建立有中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的迫切需要和必經(jīng)之路。石林縣高度重視婦幼保健信息化建設(shè)，把婦幼保健信息系統(tǒng)作為公共衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分來規(guī)劃，從2010年初就作為昆明市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)試點縣，實現(xiàn)了在線運行。婦女兒童基礎(chǔ)檔案管理、孕產(chǎn)婦保健管理、出生醫(yī)學(xué)證明管理分系統(tǒng)運行正常。婦幼保健信息化建設(shè)的推進，使婦幼保健工作由靜態(tài)經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)為動態(tài)科學(xué)管理，由結(jié)果管理變?yōu)檫^程管理，由事后管理變?yōu)槭虑肮芾?，提高了管理質(zhì)量和管理效率。

3.5 推進工作目標責(zé)任制管理，完善績效考核機制

公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是每個國家追求的一個重要目標[10]。促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重大改革之一，新醫(yī)改方案把促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化列為近期工作重點。婦幼保健作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，石林縣從多年的工作實踐中體會到，婦幼保健工作指標的完成是以各級政府的重視和投入分不開的。為此，積極推進婦幼保健工作目標責(zé)任制管理，把婦幼保健工作指標列入縣政府對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化考核目標，尤其是孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率列入到各級政府目標進行考核，年初組織召開縣婦幼衛(wèi)生工作會議，由縣政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各社區(qū)簽訂目標責(zé)任書；縣衛(wèi)生局與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂目標責(zé)任書。每半年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行一次考核，充分發(fā)揮考核結(jié)果在激勵、監(jiān)督和資金安排等方面的作用，考核結(jié)果與撥付公共衛(wèi)生經(jīng)費以及單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核和任免掛鉤，作為人員獎懲及核定績效工資的依據(jù)，調(diào)動了各級人員的工作積極性[11]。

[1]杜樂勛,張文鳴.中國醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展報告(2009)[M].北京:社會科學(xué)文獻出版社,2009:12．

[2]中共中央、國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[R].2009．

[3]衛(wèi)生部.國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范[S].2009.

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