包華東 雷 挺 周曉初
1.廣東省東莞市道滘鎮(zhèn)醫(yī)院外科,廣東 東莞 523176;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級研究生,廣東 汕頭 515041;3.深圳市中醫(yī)院普通外科,廣東 深圳 518033
急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng),是常見的消化系急癥。大黃是常用的瀉下藥,有攻積導(dǎo)滯, 瀉火涼血、活血化瘀及利膽退黃等功效。中藥大黃輔助治療急性胰腺炎為具有中國特色的“個體化”治療,具有顯著的療效,在臨床上有一定的治療優(yōu)勢,近年來隨著人民生活水平的提高,該病有逐年增加的趨勢。2008年2月至2011年2月間我院和深圳市中醫(yī)院普通外科采用大黃不同途徑、不同劑量輔助治療急性胰腺炎患者100例,取得良好療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 收集住院的100例急性胰腺炎患者,符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛), 血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變,排除其他疾病者。無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3, 或APACHE II評分<8,或CT分級為A、B、C[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):1、符合以上急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);2、年齡20-60歲;3、簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者;2、精神病患者,躁狂不能配合以及昏迷不能配合者;3、因膽源性胰腺炎需手術(shù)不能堅持治療者,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者而未完成臨床觀察各指標(biāo)。其中符合以上標(biāo)準(zhǔn)者男49例,女51例,隨機分為對照組A(10例)及實驗組B-D組分別給予大黃劑量10g、20g、30g,B-D每組需30例病例數(shù),各組對照組隨機選取10例患者在應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,分別選用胃內(nèi)注入、高位灌腸及聯(lián)合治療3種給藥途徑。各組年齡、性別、病情比較,差異無顯著意義(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療:禁食禁水,胃腸減壓,應(yīng)用山莨菪堿止痛,大量補液擴容,維持酸堿和水電解質(zhì)平衡,予奧美拉唑靜脈推注抑酸,予奧曲肽或施他寧抑制胰液分泌,改善胰循環(huán),營養(yǎng)支持和抗生素治療。大黃藥液制備方法:生大黃30g沸水300mL浸泡,冷卻至37℃,由于大黃的瀉下作用與加熱時間、給藥劑量有密切的關(guān)系。因此,大黃加水煮沸通常以2-3min為宜,沸水浸泡一般不超過15min,以免影響藥效。A組不應(yīng)用中藥大黃。B-D組患者按照以下方法應(yīng)用大黃:每8 h胃管注入大黃一次,每次100mL,閉管1 h。10g大黃組每日應(yīng)用1次,共10g;20g大黃組每12小時應(yīng)用1次,每天2次,共20g;30g大黃組每8小時應(yīng)用1次,每天3次,共30g。高位灌腸:每8h高位灌腸大黃藥液一次,每次100mL。10g大黃組每日應(yīng)用1次,共10g;20g大黃組每12小時應(yīng)用1次,每天2次,共20g;30g大黃組每8小時應(yīng)用1次,每日3次,共30g。根據(jù)個體化原則用藥,療程7天。具體以排大便為準(zhǔn),前4天大便5-6次,后3天3-4次[2]。
1.3 觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo):觀察并記錄腸道功能恢復(fù)所需時間、腹部體征消失時間,以及患者的住院天數(shù),整理數(shù)據(jù)并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式列出;療效判定:血淀粉酶降至正常天數(shù):若3-5天,則為顯效;6-10天,則為有效;>10天,則為無效。腹部癥狀腹脹腹痛消失天數(shù):若3-4天,則為顯效;若4-7天,則為有效;若>10天,則為無效;記錄臨床例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料X2檢驗比較,組間比較采用X2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,對照組與各組差異比較采用t檢驗,組間兩兩比較采用q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 數(shù)據(jù)分析 由表1-3比較統(tǒng)計數(shù)據(jù)可得:中西醫(yī)結(jié)合治療比傳統(tǒng)西醫(yī)綜合基礎(chǔ)治療好。大黃胃內(nèi)注入、高位灌腸及聯(lián)合治療三種途徑治療急性胰腺炎的療效比較,大黃胃內(nèi)注入加高位灌腸比前兩者效果更好(P<0.05);大黃不同劑量(10g、20g、30g)治療急性胰腺炎的療效比較,大黃30g組與大黃20g組、大黃10g組比較(分別P<0.05),可推斷大黃30g治療急性胰腺炎患者效果更佳。聯(lián)合上表1-3可得出:胃內(nèi)注入聯(lián)合高位灌腸大黃30g治療急性胰腺炎患者療效更顯著。
表1 胃管注入不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標(biāo)
表2 高位灌腸應(yīng)用不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標(biāo)
表3 聯(lián)合兩種途徑應(yīng)用不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標(biāo)
在急性胰腺炎中,各種損傷因子可導(dǎo)致胰腺細胞損傷、壞死,從而導(dǎo)致胰酶外逸,胰蛋白酶原等激活,胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶均可引起系列組織細胞損傷[3]。急性胰腺炎發(fā)生初期,局部炎癥促使大量的炎癥介質(zhì)、毒素釋放入血,從而啟動并擴大局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生全身的過度炎癥反應(yīng),造成全身多種器官損傷,而腸道黏膜損傷,除了導(dǎo)致腸道屏障功能減弱,引起腸道細菌和內(nèi)毒素的移位外,尚可使腸道巨噬細胞和淋巴組織細胞激活,造成免疫紊亂,以致細胞因子和炎癥介質(zhì)大量釋放,引發(fā)“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”,被認(rèn)為是急性重癥胰腺炎由局部炎癥到全身炎癥反應(yīng)。最終造成多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生或加重的重要中間環(huán)節(jié)[4-8]。急性胰腺炎發(fā)病機制的學(xué)說中,“胰腺自身消化學(xué)說”一直是占主導(dǎo)地位的理論,近年來關(guān)于“炎癥介質(zhì)學(xué)說”、“腸道細菌易位學(xué)說”、“細胞凋亡學(xué)說”、“胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說”等也受到了關(guān)注和重視。另外,高脂血癥尤其是高甘油三酯血癥與急性胰腺炎的關(guān)系的研究正逐步深入[9]。大黃對急性胰腺炎的治療作用是多靶點的,其可能的機制包括:(1)抑制胰酶;(2)影響胰腺外分泌功能;(3)瀉下作用;(4)保護腸道黏膜屏障;(5)保護胰腺細胞;(6)抗菌作用;(7)抗炎作用;(8)清除氧自由基等[10]。 中藥大黃在一定程度上能改善胰腺微循環(huán),促進胃腸蠕動功能恢復(fù),減少腸道內(nèi)毒素吸收,改善腸麻痹情況,阻止胰酶的分泌和激活,減輕細胞因子和炎癥遞質(zhì)的激活,對多器官起保護作用。中藥大黃在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有通便導(dǎo)滯、瀉火涼血、活血祛淤之功效。據(jù)最新研究[11-12],進一步肯定中藥輔助治療急性胰腺炎的地位。因此,應(yīng)用大黃已經(jīng)成為臨床治療急性胰腺炎的重要手段。中藥大黃輔助治療急性胰腺炎為具有中國特色的“個體化”治療,具有顯著的療效,在臨床上有一定的治療優(yōu)勢。國內(nèi)外很少關(guān)于大黃不同劑量在不同途徑下治療急性胰腺炎的報道,如何規(guī)范大黃治療劑量及及治療途徑成為現(xiàn)在需要解決的熱點及難點問題。本課題進一步探討不同途徑下應(yīng)用不同劑量大黃治療急性胰腺炎的療效,由表1可得出:在傳統(tǒng)西醫(yī)綜合基礎(chǔ)治療上,胃管注入大黃效果更佳,且通過組間比較后應(yīng)用30g大黃組效果更優(yōu)于10g、20g組;由表2同法可得出:在傳統(tǒng)西醫(yī)綜合基礎(chǔ)治療上,大黃高位灌腸效果更佳,應(yīng)用30g大黃組效果更優(yōu)于10g、20g組。由表3得出:聯(lián)合途徑應(yīng)用大黃效果較前兩者效果更顯著,得出應(yīng)用大黃30g胃管注入聯(lián)合高位灌腸治療急性胰腺炎療效顯著,更能縮短治療時間,減輕患者痛苦,提高療效,更具有臨床意義,使急性胰腺炎的中醫(yī)輔助治療更加規(guī)范化,具有推廣價值。
1.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國消化內(nèi)鏡.2007,10(10):30.
2.巫協(xié)凝.重癥胰腺炎規(guī)范化治療和治療策略[J].中華消化雜志,2001;(5):300.
3.Mithofer K,F(xiàn)ernandez-del Castillo C,F(xiàn)rickTW,et a1.Acute hypercalcemia cause acute pancretitls and ectopic trysinogen activation in the rat[J].Gastroenterology,1995,1:238—239.
4.Vege SS,Chari ST,Petersen BT,Baron TH,Munukuti N,Bollineni S,Rea JR.Endoscopic retrograde cho1angiopancreatography-induced severe acute pancreatitis [J].Pancreatology,2006;6:527-530.
5.Bhatia M,Brady M,Shokuhi S, Christmas S,Neoptolemos JP,Slavin J.Inflammatory mediators in acute pancreatitis [J].J Pathol,2000;190:117—125.
6.Bhatia M,Wong FL,Cao Y,Lau HYt,Huang J,Puneet P,Chevali L.Pathophysio1ogy of acute pancreatitis.Pancreatology,2005;5:132—144.
7.McKay CJ,Buter A.Natural history of organ failure in acute pancreatitis[J].Pancreatology,2003;3:111-114.
8.劉曉臣,彭燕.腸屏障功能障礙與重癥急性胰腺炎[J].世界華人消化雜志,2006;14:3131—3135.
9.陳婧華,陳墾,王暉.急性胰腺炎發(fā)病機制研究進展[J].世界華人消化雜志,2009,17(24):2478-2483.
10.趙粵卿,劉曉紅.大黃對急性胰腺炎多靶點治療作用[J].胃腸病學(xué).2003,8(5):316-317
11.魯君,詹有為.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(3):199.
12.盛穎珥,鄒曉平,于成功等.中藥大黃輔助治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評價[J].世界華人消化雜志,2010,18(7):730-735.