賀光輝 井潤(rùn)婷 李建川 袁 云

1.山東電力中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250001； 2.陜西省子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院內(nèi)科；3.北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

Miyoshi肌病的臨床與病理學(xué)特征(附1例報(bào)告)

賀光輝1井潤(rùn)婷2李建川3袁 云3

1.山東電力中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250001； 2.陜西省子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院內(nèi)科；3.北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

Miyoshi；肌病

Miyoshi肌病(MM)是一類少見的常染色體隱性遺傳的遠(yuǎn)端型肌病，主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性累及下肢遠(yuǎn)端，以腓腸肌和比目魚肌受累為主，晚期可累及下肢近端肌肉及上臂肌。筆者報(bào)道1例經(jīng)病理和免疫組化檢查證實(shí)的MM，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，將該病的臨床和病理特點(diǎn)介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，19歲，因“雙下肢力弱2年余，加重3月”于2009年10月20日入院，患者2年前無明顯原因出現(xiàn)雙下肢力弱，以近端力弱為主，上樓費(fèi)力，右腿稍重，可抬足，走平路無影響，雙上肢未受累。癥狀緩慢加重，3月前出現(xiàn)蹲下起立困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肌電圖檢查示左右股四頭肌、右脛前肌呈肌源性損害，血CK 9469u/l。既往體健，足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育過程正常。父母均體健，家族無類似發(fā)病者。查體：BP105/60mmHg，面部、腰背部、右大腿根部見多處大小不等的牛奶咖啡斑。神清語利，無構(gòu)音障礙及失語，雙眼近視力J r 1，床旁手勢(shì)法粗測(cè)視野無缺損，眼底正常，雙瞼裂等大，無眼瞼下垂，雙眼球位置居中，向各方向運(yùn)動(dòng)充分，未見眼球震顫，無復(fù)視，雙瞳孔等大正圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)面部痛、觸覺對(duì)稱存在，雙側(cè)咬肌顳肌對(duì)稱有力，雙側(cè)角膜反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱等深，雙側(cè)閉目有力，雙側(cè)鼻唇溝不淺，示齒口角無偏斜，雙側(cè)鼓腮有力，聽力正常，懸雍垂略右偏，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，雙側(cè)咽腭反射靈敏，雙側(cè)轉(zhuǎn)頭聳肩和抬頭均有力,未見雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。伸舌居中，無舌肌萎縮。四肢深、淺感覺僅雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以下痛覺過敏，余均正常。搖擺步態(tài)，雙上肢肌力5級(jí)，髂腰肌、股四頭肌肌力左側(cè)4級(jí)，右側(cè)3級(jí)，雙側(cè)臀大肌、股二頭肌肌力4級(jí)，雙下肢遠(yuǎn)端肌力3級(jí)。四肢肌張力適中，雙手小魚際、雙側(cè)腓腸肌輕度萎縮，無肌肉肥大。Romberg征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，無不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)上肢腱反射正常，雙側(cè)下肢腱反射偏低，雙側(cè)病理征陰性,腦膜刺激征陰性。輔助檢查：肌酸激酶5529U/L(正常值25～170U/L);血沉、抗O、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、ENA譜正常；Mi-2、Ku、PL-7、PL-12、Ro-52陽性，PM-Scl、Jo-1陰性；葉酸、維生素B12正常；甲狀腺功能正常；最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)大致正常；尿代謝篩查（北京摩爾美康監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室）：未見典型有機(jī)酸尿癥改變，草酸、辛酸、甘油酸、3-甲基戊烯二酸、3-羥基戊二酸水平輕度升高，考慮為非特異性改變，提示維生素B族缺乏等營(yíng)養(yǎng)問題；血代謝篩查（北京摩爾美康監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室）：血液氨基酸、脂酰肉堿分析結(jié)果不支持典型氨基酸、有機(jī)酸及脂肪酸代謝病。精氨酸、瓜氨酸等氨基酸水平降低，提示營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，游離肉堿水平減低，提示繼發(fā)性肉堿缺乏；心電圖正常；胸腰段X線片正常；肌電圖示：右尺神經(jīng)、左正中神經(jīng)、右腓總神經(jīng)、右脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常；雙腓腸神經(jīng)、右尺神經(jīng)、左正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常，右尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度正常，左脛神經(jīng)H反射未引出；肌肉超聲：雙肱二頭肌回聲不高，紋理欠清晰，雙股四頭肌、脛前肌、腓腸肌回聲細(xì)膩增強(qiáng)，容積明顯變小，和鄰近組織不能分界，骨皮質(zhì)回聲近消失，其中股四頭肌及腓腸肌呈終末期改變；右側(cè)脛前肌進(jìn)行肌肉活檢，病理檢查示：HE、MGT、PAS及ORO染色見肌肉橫切面顯示數(shù)個(gè)邊界清楚的肌纖維束，肌束衣內(nèi)脂肪結(jié)締組織輕度增生。肌間小血管壁無增厚和出現(xiàn)異常物質(zhì)沉積，血管周圍無炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肌束內(nèi)多角狀和圓狀肌纖維在小部分區(qū)域排列緊密，部分區(qū)域由于結(jié)締組織增生而稍顯疏松，肌纖維的直徑呈現(xiàn)單峰分布特點(diǎn)，正常肌纖維的直徑在30-90微米之間。肌纖維直徑變異輕度加大?？梢砸姷椒稚⒒虺山M分布的小圓狀和個(gè)別小角狀萎縮肌纖維，其直徑在6-30微米之間。部分肌纖維出現(xiàn)肥大變圓，其最大直徑達(dá)130微米?？梢妭€(gè)別分散分布的嗜堿性改變肌纖維伴隨核肥大?？梢妭€(gè)別新鮮壞死的肌纖維呈現(xiàn)勻質(zhì)樣改變。少數(shù)肌纖維出現(xiàn)核內(nèi)移現(xiàn)象和肌纖維分裂現(xiàn)象，未見肌纖維出現(xiàn)環(huán)狀、渦旋樣改變，也未見空泡形成。在MGT染色未見典型或不典型的RRF。ORO染色可見個(gè)別肌纖維內(nèi)脂肪滴輕度增多。PAS染色未見肌纖維內(nèi)糖原增多，壞死的肌纖維缺乏糖元。酶組織化學(xué)染色：在ATP酶的酸性反應(yīng)系列顯示I型肌纖維和II型肌纖維在個(gè)別區(qū)域呈小片狀分布。萎縮和肥大肌纖維累及兩型。正常I型肌纖維的直徑在30-90微米之間，萎縮I型肌纖維的直徑在6-30微米之間，肥大I型肌纖維的直徑達(dá)130微米。在ATP酶的堿性反應(yīng)系列證實(shí)肌纖維的上述分布特點(diǎn)，正常I I型肌纖維的直徑在30-90微米之間，萎縮II型肌纖維的直徑在6-30微米之間，肥大II型肌纖維的直徑達(dá)130微米。NADH-TR染色顯示個(gè)別萎縮的肌纖維略深染。SDH和COX染色未見肌纖維深染，也未見COX陰性肌纖維。NSE染色顯示個(gè)別萎縮肌纖維略深染，肌間毛細(xì)血管不深染。免疫組織化學(xué)染色示：Dysfer l in染色在肌纖維上完全陰性，可見散在分布的CD68陽性單核細(xì)胞，可見個(gè)別CD8陽性淋巴細(xì)胞。未見CD20陽性淋巴細(xì)胞。肌肉病理診斷:骨骼肌呈肌營(yíng)養(yǎng)不良樣病理改變。

2 討 論

MM是一種少見遠(yuǎn)端型肌病，呈常染色體顯性遺傳或散發(fā)發(fā)病，其致病基因位于染色體2p13的DYSF基因[1]。DYSF基因的cDNA編碼產(chǎn)物為dysfer l in，主要表達(dá)于骨骼肌肌膜, 在靠近肌膜的胞漿囊泡中及神經(jīng)肌肉接頭處也發(fā)現(xiàn)dysfer l in存在。其生理功能與細(xì)胞膜損傷修復(fù)有關(guān)。Dysfer l in缺失導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷修復(fù)功能障礙，繼而發(fā)生變性壞死[2]。

MM多見于年輕人，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌肉進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，早期主要累及腓骨肌、腓腸肌和比目魚肌。后期可波及大腿肌、臀肌及臂肌。肌病早期CK升高明顯，可達(dá)正常幾十倍至上百倍[3]。MM肌肉病理主要呈肌營(yíng)養(yǎng)不良樣改變，部分患者可見壞死肌細(xì)胞周圍巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，其機(jī)制不清。MM診斷依據(jù)主要是免疫組化染色顯示肌細(xì)胞膜有明顯dysfer l in蛋白缺失。本例患者青年起病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢肌無力，近端受累重于遠(yuǎn)端，與其他報(bào)告不同;輕度肌萎縮；右側(cè)脛前肌活檢示典型MM病理學(xué)特點(diǎn), 呈肌營(yíng)養(yǎng)不良樣改變，Dysfer l in染色在肌纖維上完全陰性，可見散在分布的CD68陽性單核細(xì)胞，可見個(gè)別CD8陽性淋巴細(xì)胞?？纱_診MM。因MM臨床表現(xiàn)肌肉力弱、肌酶升高明顯及病理見單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床易誤診為肌炎，事實(shí)上，本患者曾在外院誤診肌炎，值得臨床醫(yī)師警惕[4]。本病無特效治療方法, 以對(duì)癥處理為主，本病情發(fā)展較緩慢，一般預(yù)后不兇險(xiǎn)。

1.Weiler T, Greenberg C R, Nylen E, et al.Limb2girdle muscular dys2 trophy andMiyoshimyopathy in an aboriginal Canadian kindred map to LGMD2B and segregate with the same hap lotype [J].Am J Hum Genet, 1996, 59 (4) :8722878.

2.Liu J,AokiM, Il la I, et al.Dysferlin, a novel skeletal muscle gene, is mutated in Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy[J].Nat Genet, 1998, 20 (1) :31236.

3.AokiM, Liu J, Richard I, et al.Genomic organization of the dys2 ferlin gene and novelmutations inMiyoshimyopathy[J].Neurolo2 gy, 2001, 57: 271.

4.許則民,季守賢,劉 飆, 等.多發(fā)肌炎(皮肌炎)電生理特點(diǎn)及臨床意義[J].罕少疾病雜志,2005, 12(3):41-42.

R593.26；R741

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.04.016

賀光輝，男，39歲，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槟X血管病、康復(fù)、眩暈及肌病等

2011-04-30