李潤銘，陳瓊駒，曾隆桂

（江門市新會(huì)區(qū)會(huì)城醫(yī)院外科，廣東 江門 529100）

乳酸是無氧酵解的產(chǎn)物，其變化反映了組織氧合代謝狀況，但血乳酸水平受多方面因素的影響，例如乳酸利用障礙和清除下降也可導(dǎo)致其升高。國外研究顯示，早期(6 h)動(dòng)脈血乳酸清除率是評(píng)價(jià)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者病死率較為敏感和特異的指標(biāo)[1-2]。但6 h血乳酸清除率在外科休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，目前國內(nèi)報(bào)道不多。因此，本研究通過觀察外科休克患者的早期血乳酸清除率，以探討其在評(píng)價(jià)外科休克患者預(yù)后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月至2011年2月本院外科收治的符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者104例為研究對(duì)象。其中男72例，女32例；平均(51.6±8.5)歲。主要基礎(chǔ)疾?。宏@尾炎29例，外傷28例，胃十二指腸穿孔26例，膽結(jié)石并化膿性膽管炎19例，重癥胰腺炎1例，腹部外科術(shù)后1例。全組病例存活85例，死亡19例。符合以下條件任意一項(xiàng)者，予以排除：(1)發(fā)病前已存在肝硬化，肝腎功能不全者；(2)糖尿病且應(yīng)用二甲雙胍治療，堿血癥患者；(3)診斷前應(yīng)用大劑量兒茶酚胺類藥物；(4)診斷后6 h內(nèi)死亡者。

1.2 方法 所有患者診斷為休克后(0 h)，立即采集動(dòng)脈血應(yīng)用羅氏COBAS I-800分析儀行血乳酸測定，同時(shí)給予積極早期液體復(fù)蘇，6 h復(fù)查血乳酸，計(jì)算乳酸清除率[4]見公式一。

公式一

以入院時(shí)或入院后診斷為休克為研究起點(diǎn)，以痊愈出院或死亡為研究終點(diǎn)。記錄所有患者的一般資料、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生情況和存亡情況。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組，比較兩組間的性別構(gòu)成、年齡、血乳酸水平和乳酸清除率；以6 h乳酸清除率10%為界分為高乳酸清除率組(≥10%)和低乳酸清除率組(＜10%)，比較兩組間的性別構(gòu)成、年齡、血乳酸水平、MODS發(fā)生率和病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率描述，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 存活組與死亡組相關(guān)數(shù)值的比較 兩組病例的性別構(gòu)成、年齡和0 h血乳酸值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存活組的6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，6 h血乳酸值明顯低于死亡組，見表1。

表1 存活組與死亡組相關(guān)數(shù)值的比較

表1 存活組與死亡組相關(guān)數(shù)值的比較

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)0 h乳酸值（mmol/L）6 h乳酸值（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）存活組死亡組P 85 19 58/27 14/5＞0.05 50.9±8.7 54.4±6.4＞0.05 4.2±0.8 4.6±1.2＞0.05 3.4±0.7 4.2±1.2＜0.01 19.0±10.1 7.4±3.3＜0.01

2.2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關(guān)數(shù)值的比較 兩組病例的性別構(gòu)成、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高乳酸清除率組的6 h血乳酸值明顯低于低乳酸清除率組。高乳酸清除率組發(fā)生MODS 1例，死亡3例；低乳酸清除率組發(fā)生MODS 6例，死亡16例。高乳酸清除率組MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率組，見表2。

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關(guān)數(shù)值的比較

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關(guān)數(shù)值的比較

組別 例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)0 h乳酸值(mmol/L)6 h乳酸值(mmol/L)MODS發(fā)生率(%)病死率（%）高乳酸清除率組低乳酸清除率組P 8157/2450.9±8.54.2±0.83.4±0.71.23.7 2315/852.3±8.34.4±1.24.1±1.126.169.6＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

休克是外科疾病常見并發(fā)癥，提示病情危重，而評(píng)估危重患者預(yù)后利于對(duì)疾病的及時(shí)治療。正確判斷外科休克患者的預(yù)后，是目前外科學(xué)所面臨的一個(gè)重要課題，亦是進(jìn)一步降低外科患者病死率的關(guān)鍵。

目前臨床常用的APACHEⅡ評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者狀態(tài)和所患疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，雖準(zhǔn)確性及預(yù)測性高，但由于較復(fù)雜且在短時(shí)間內(nèi)無法迅速出現(xiàn)評(píng)分分值的顯著變化，故不便于臨床應(yīng)用，特別在廣大基層醫(yī)院不便于推廣。各類休克雖然病因不同，但本質(zhì)都是以組織有效灌流量減少為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，都存在有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙和體液代謝的改變。研究[5]顯示，血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。近年來提出血乳酸清除率的變化趨勢較單一的血乳酸值更有意義[6]。

文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，乳酸清除率可作為危重患者評(píng)估預(yù)后及治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。但嚴(yán)重肝腎功能不全、某些基礎(chǔ)疾病(惡性腫瘤晚期、癲癇)和藥物(二甲雙胍、硝普鈉)等也可影響血乳酸水平，基于此，本研究選擇病例時(shí)已排除了上述影響因素。Rivers等[9]報(bào)道，6 h內(nèi)實(shí)施并完成目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療可以顯著降低病死率，確診后早期6 h又被稱為“黃金6 h”，因此，本研究選擇6 h乳酸清除率做研究，6 h的早期乳酸清除率比12 h或24 h乳酸清除率能更快捷的反映疾病的嚴(yán)重程度和治療效果。徐向東等[10]報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者存活組和死亡組初始血乳酸濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活組6 h的血乳酸清除率高于死亡組，與國外Nguyen等[11]研究結(jié)果基本一致。但有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者死亡組和存活組入院時(shí)乳酸差異就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[12]，此與以上結(jié)果不同。當(dāng)組織灌注減少、組織缺氧時(shí)，無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量合成，導(dǎo)致乳酸血癥的形成，因此，從理論上來說，乳酸清除率的升高、乳酸值水平的降低將對(duì)患者有益。本研究顯示，外科休克患者存活組和死亡組初始血乳酸濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活組6 h乳酸清除率高于死亡組，6 h的血乳酸值低于死亡組；研究中以10%作為乳酸清除率分組的界值，顯示低乳酸清除率組比高乳酸清除率組有更高的MODS發(fā)生率和病死率?？梢?，隨著乳酸清除率升高，組織細(xì)胞內(nèi)乳酸漸被清除，血乳酸濃度漸下降，組織灌注和氧合得以改善，則臨床表現(xiàn)為病情好轉(zhuǎn)；血乳酸若堆積且得不到有效清除，則可促使病情進(jìn)展惡化，臨床可表現(xiàn)為MODS發(fā)生率及(或)病死率增高。

本研究結(jié)果表明了外科休克患者的預(yù)后與6 h血乳酸清除率關(guān)系密切：高清除率的患者預(yù)后較好，6 h血乳酸清除率＜10%是預(yù)后不良的信號(hào)。但應(yīng)注意以下情況：某些非缺氧性疾病或狀態(tài)，如應(yīng)用兒茶酚胺類激素、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病應(yīng)用二甲雙胍治療、堿血癥等均可刺激糖酵解增加，導(dǎo)致高乳酸血癥；在嚴(yán)重組織灌注不良時(shí)，乳酸可在局部潴留難以進(jìn)人循環(huán)，此時(shí)表現(xiàn)為血乳酸含量“正?！保?dāng)循環(huán)改善時(shí)血乳酸水平反而增加，這種情況稱為“洗出效應(yīng)”[13]。因此，在臨床中應(yīng)注意對(duì)結(jié)果加以辨別。血乳酸監(jiān)測簡便，血乳酸清除率計(jì)算簡單，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用及深入研究。

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