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      肺出血-腎炎綜合征31例臨床分析

      2011-03-31 13:24:54劉紅光陳濟(jì)明
      關(guān)鍵詞:基底膜腎炎肺泡

      劉紅光,宋 冰,陳濟(jì)明

      (深圳市第六人民醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

      肺出血-腎炎綜合征病因尚不明確,多數(shù)報(bào)道認(rèn)為本病與自身免疫有關(guān)?;颊哐蹇鼓I小球基底膜(抗GBM)抗體和抗肺泡毛細(xì)血管基底膜(抗ABM)抗體滴度增高。由于腎小球基底膜和肺泡毛細(xì)血管基底膜具有交叉抗原性,抗GBM抗體既可與腎小球,又可以與肺泡毛細(xì)血管基底膜起反應(yīng),引起肺出血和腎炎[1]。

      目前就肺出血-腎炎綜合征的病變機(jī)制常見(jiàn)有以下幾種觀點(diǎn);1)病毒學(xué)說(shuō):本病中約有近1/3患者發(fā)病于上呼吸道感染或病毒感染后,有人在腎小球和內(nèi)皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了病毒顆粒,認(rèn)為這一因素改變或暴露了基底膜的抗原性。2)化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān):有報(bào)道吸入一氧化碳者發(fā)生本病較多,因此推測(cè)本病發(fā)病可能與某些化學(xué)物質(zhì)的刺激有關(guān)。3)遺傳因素有關(guān):有報(bào)道本病有家族傾向,曾有報(bào)道多對(duì)孿生兄弟或姐妹分別接觸化學(xué)物質(zhì)后,于短期內(nèi)先后患本病[2]。故認(rèn)為本病可能為遺傳基礎(chǔ)上接受病毒或化學(xué)物質(zhì)的刺激有關(guān)。目前臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,誤診、漏診率高,現(xiàn)將31例肺出血-腎炎綜合征患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié),以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

      1 臨床資料

      1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析深圳市第六人民醫(yī)院1990年1月-2010年12月確診的31例肺出血-腎炎綜合征患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):1)根據(jù)咯血、呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、血尿等臨床癥狀,胸部X線、肺功能等檢查,血和尿常規(guī)檢查可作出初步判斷。2)反復(fù)咯血病史,胸部X線檢查可見(jiàn)典型肺部浸潤(rùn)陰影,尿中查到紅細(xì)胞、顆粒管型及蛋白尿,查到含鐵血紅素細(xì)胞,進(jìn)行性貧血,支氣管肺泡灌洗液呈血性,大量富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,缺乏膿性分泌物等可作出初步診斷。3)血清抗GBM抗體陽(yáng)性,肺或腎活體組織免疫熒光檢查顯示肺泡毛細(xì)血管或腎小球基底膜出現(xiàn)IgG及C3沉積,可明確診斷。

      1.2 一般資料 31例患者中,男24例,女7例,年齡15~65歲,平均年齡30~35歲。其中25例患者因咯血就診呼吸內(nèi)科,5例因血尿就診于腎內(nèi)科,1例患者因貧血就診血液科。

      2 結(jié)果

      2.1 治療結(jié)果 31例患者中23例經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院,5例因腎功能衰減死亡,2例因大咯血及窒息死亡,1例因急性左心衰死亡。

      2.2 臨床表現(xiàn)

      2.2.1 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 31例肺出血-腎炎綜合征患者中發(fā)生咯血28例,發(fā)生率為90%;呼吸困難18例,發(fā)生率為58%;咳嗽13例,發(fā)生率為42%;發(fā)熱7例,發(fā)生率為23%;發(fā)病前有上呼吸道感染的9例,發(fā)生率為30%;胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影29例,22例病人胸片提示雙肺中下野的廣泛斑片狀陰影或結(jié)節(jié)影,5例患者咯血量較大,病灶融合成大片狀,咯血量減少后陰影明顯縮小,6例患者病史較長(zhǎng),X線片雙肺發(fā)生肺間質(zhì)纖維化。31例病人中25例行肺功能檢查,21例表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。血?dú)夥治鎏崾荆?6例患者動(dòng)脈血氧分壓有不同程度降低,20例達(dá)到呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),17例患者動(dòng)脈二氧化碳分壓降低。31例病人中22例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗,其中18例灌洗液呈血性,灌洗液中含大量富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,缺乏膿性分泌物,這樣的結(jié)果不支持感染性病因,而強(qiáng)烈支持肺泡出血是肺浸潤(rùn)的原因。

      2.2.2 腎臟表現(xiàn) 31例肺出血-腎炎綜合征患者中發(fā)生尿蛋白31例,發(fā)生率100%;血尿6例;尿常規(guī)提示:發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞者29例,發(fā)生率為94%,發(fā)現(xiàn)尿白細(xì)胞者15例,發(fā)現(xiàn)顆粒管型者26例,發(fā)生率為85%;血尿素氮、肌酐升高者23例,發(fā)生率75%。

      2.2.3 血液表現(xiàn) 31例肺出血-腎炎綜合征患者中發(fā)生血紅蛋白減少31例,發(fā)生率100%;白細(xì)胞增高17例,發(fā)生率55%;出血時(shí)間及凝血時(shí)間均正常。

      2.3 血清學(xué)及病理表現(xiàn)

      2.3.1 31例患者中28例GBM抗體陽(yáng)性 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑后24例抗GBM抗體轉(zhuǎn)為陰性。

      2.3.2 31例患者中15例行肺活檢 可見(jiàn)肺泡結(jié)構(gòu)完整,肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞,有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,10例患者免疫熒光檢查可見(jiàn)毛細(xì)血管基底膜IgG和C3呈線狀沉積。

      2.3.3 31例患者中25例行腎活檢 電鏡檢查提示腎小囊上皮細(xì)胞增殖,形成新月體,腎小球基底膜增生、斷裂。其中20例患者免疫熒光檢查在腎小球基底膜上可見(jiàn)IgG和C3呈線狀沉積。

      3 討論

      肺出血-腎炎綜合征是肺出血、腎小球腎炎、血清抗GBM抗體陽(yáng)性三聯(lián)癥??┭3J亲钤绯霈F(xiàn)的癥狀,也是最常見(jiàn)的癥狀。本組31例病人中咯血發(fā)生率90%,首發(fā)癥狀為咯血者占91%。因此對(duì)于初次就診患者,要詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)了解咯血出現(xiàn)的時(shí)間、咯血量、性狀及伴隨癥狀。而呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等癥狀發(fā)生率相對(duì)較低,31例病人中呼吸困難發(fā)生率58%,咳嗽發(fā)生率42%,發(fā)熱發(fā)生率23%。多數(shù)患者腎臟方面的表現(xiàn)在咯血數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),也有個(gè)別患者發(fā)生于咯血之前。腎臟表現(xiàn)類(lèi)似腎小球腎炎,早期多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、顆粒管型,31例病人中尿蛋白發(fā)生率100%,尿紅細(xì)胞發(fā)生率94%,尿白細(xì)胞發(fā)生率50%,顆粒管型85%。隨后出現(xiàn)腎功能損害,31例病人中血尿素氮、肌酐升高者23例,發(fā)生率75%。有些患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、甚至尿毒癥表現(xiàn)。肺出血-腎炎綜合征患者的體格檢查無(wú)特異性,患者多有貧血貌,當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)可有呼吸急促及發(fā)紺,部分患者有心功能不全的表現(xiàn)。在肺出血-腎炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中,癥狀與體征無(wú)特異性,血清抗GBM抗體陽(yáng)性,肺或腎活體組織免疫熒光檢查為診斷要點(diǎn)。對(duì)于常見(jiàn)的引起咯血的疾病如支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺梗死等,雖然出血可吸入肺泡,但大部分的肺泡結(jié)構(gòu)是不受影響,一般不導(dǎo)致彌漫性肺泡出血,且病變不累及腎臟,故不難與肺出血-腎炎綜合征鑒別[3]。而急性腎小球腎炎、急性腎炎、尿路感染、泌尿系結(jié)石及腫瘤病人,由于不伴有肺出血。僅考慮為泌尿系統(tǒng)疾病,通過(guò)尿液檢查、超聲檢查及腎活檢也較容易與肺出血-腎炎綜合征進(jìn)行鑒別[4]。血液系統(tǒng)疾病的出血常伴有皮膚、黏膜的出血、凝血時(shí)間、凝血機(jī)制的異常,較容易與本病鑒別。但對(duì)于既有腎臟疾病又累及肺的疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,應(yīng)認(rèn)真鑒別:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的自身免疫性疾病,常累及多系統(tǒng)、多器官,病情遷延反復(fù),青年女性多見(jiàn)。通過(guò)詢問(wèn)病史、血清自身抗體如抗核抗體、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體等檢測(cè)一般不難做出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。

      本病緩解后可反復(fù)發(fā)作,復(fù)發(fā)時(shí)都有肺出血表現(xiàn),主要發(fā)生于確診后的數(shù)月內(nèi),預(yù)防感染、早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療感染對(duì)于防止本病復(fù)發(fā)尤為重要。

      [1]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)藥大學(xué)出版社,2003:477-478.

      [2]FoxHL,SwannD.Goodpasture.syndrome:pathophysiology,diagnosis,and.management[J].Nephrol NursJ,2001,28:305-310.

      [3]Borza DB,Neilson EG,Hudson BG. Pathogenesis of Goodpastuer syndrome:a molecular perspective[J].Se-min Nephrol,2003,23:522-531.

      [4]劉雄偉,馮松杰.中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎研究進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(1):58.

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