胡 力(松滋市人民醫(yī)院外科，湖北 松滋434200）

慢性萎縮性膽囊炎為膽囊壁的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，長(zhǎng)期慢性炎癥反復(fù)刺激，囊壁慢性炎性增生、肥厚、纖維化及膽囊三角(Calot三角）瘢痕嚴(yán)重，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lapamscopic cholecystectomy，LC）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)生出血、肝外膽道損傷等并發(fā)癥最主要的原因之一[1]。我科從2009年1月至2010年12月以來(lái)共經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎32例，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 臨床資料

本組32例均為我科住院患者，男17例，女15例。年齡45～65歲。病程3～19年。術(shù)前B超示膽囊萎縮，囊壁增厚，失去正常的輪廓和形態(tài)，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管增粗或正常。排除：梗阻性化膿性膽管炎、慢性膽囊結(jié)石伴嚴(yán)重腹腔感染和疑為膽囊癌者。所有患者均不伴有心功能不全、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重出血性疾病、腎功能不全、慢性肺部嚴(yán)重疾病和嚴(yán)重肝硬化等。

1．2 手術(shù)方法

在全麻下，CO2氣腹壓力10～12mmHg，常規(guī)四孔法操作。術(shù)中見(jiàn)膽囊壁厚，質(zhì)變硬，與大網(wǎng)膜、十二指腸球部及橫結(jié)腸均有不同程度粘連。仔細(xì)分離、電鉤切斷粘連。探查膽囊及其周圍粘連情況及腹腔內(nèi)其他臟器情況。首先解剖膽囊頸管結(jié)合部的后外側(cè)，分離肝臟周圍粘連，尋找到膽囊，將膽囊底提起，分離膽囊周圍粘連，緊貼膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上鈍性分離，顯露Calot三角，游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管。游離膽囊動(dòng)脈時(shí)注意避免損傷變異的肝右動(dòng)脈。如三角區(qū)無(wú)法分離，膽囊管不能顯露，甚至膽囊管萎縮成纖維條索，應(yīng)采用逆行切除法。確認(rèn)Calot三角無(wú)解剖分離間隙或呈 “冰凍樣”無(wú)法進(jìn)行分離后，以劍突下右旁10mm Trocar向腹腔內(nèi)置入一塑料標(biāo)本袋，然后直接于膽囊體部切開(kāi)一小口，吸盡膽汁后將膽囊切口向膽囊底部延長(zhǎng)，取凈結(jié)石裝入塑料標(biāo)本袋中，夾閉袋口暫放肝臟膈面。將膽囊切口向膽頸部方向延長(zhǎng)，于膽囊腔內(nèi)直視下尋找到膽囊管內(nèi)口后沿膽囊壁游離膽囊頸部及膽囊管，鈦夾關(guān)閉膽囊管，或在內(nèi)鏡下縫合膽囊頸部，關(guān)閉膽囊管，如結(jié)扎線未收緊，可將結(jié)扎線提起扭緊后于結(jié)扎線根部置一鈦夾夾閉使結(jié)扎線收緊。觀察無(wú)膽汁流出后，切斷膽囊頸部，沿膽囊壁鈦夾夾閉膽囊系膜，切斷鈦夾所夾閉的系膜后，繼續(xù)沿膽囊壁緊接上一個(gè)鈦夾再置鈦夾夾閉膽囊系膜后切斷該夾所夾閉的膽囊系膜，按上述方法直至切斷所有系膜至肝臟膽囊床，切除游離的膽囊壁，保留膽囊床上的膽囊組織，徹底電凝燒灼保留膽囊壁的粘膜[2]。無(wú)菌生理鹽水沖洗術(shù)野，檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血及滲血、無(wú)膽漏、無(wú)臟器損傷后，于術(shù)區(qū)置一橡膠引流管從腋前線穿刺孔引出體外，將切除之膽囊及裝結(jié)石的塑料標(biāo)本袋從臍部切口取出，徹底排出腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，拔除器械，對(duì)合皮膚，創(chuàng)可貼粘貼，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組32例慢性萎縮性膽囊炎中，31例成功行LC，1例因膽囊嚴(yán)重萎縮，Calot三角致密粘連，致使膽囊管、膽總管近端構(gòu)成膽囊壁的一部分，難于分離，術(shù)者誤將膽總管看作膽囊管而誤切，造成膽總管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽腸吻合術(shù)。所有患者均痊愈出院，無(wú)死亡病例。

3 討 論

LC由于對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療結(jié)石性膽囊炎的首選術(shù)式，然而萎縮性膽囊炎由于長(zhǎng)期反復(fù)的炎性發(fā)作，使膽囊與周圍組織器官粘連，以及膽囊本身萎縮，囊壁纖維化增厚，漿膜下層間隙消失，同時(shí)膽囊三角解剖關(guān)系不清，是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)生出血、肝外膽道損傷等并發(fā)癥的最主要原因，因此，萎縮性膽囊炎在以前被列為L(zhǎng)C的相對(duì)禁忌癥，并且鏡下手術(shù)困難、危險(xiǎn)性大、并發(fā)癥多。但隨著LC經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)不斷的提高，在治療膽道系統(tǒng)良性疾病方面有所突破，特別是萎縮性膽囊炎，目前已由LC相對(duì)禁忌證的病例經(jīng)過(guò)臨床的充分準(zhǔn)備后也能順利完成手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)C的適應(yīng)證，在一定的LC技術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)安全的[3]。雖然萎縮性膽囊炎局部組織有不同程度的纖維化粘連，但對(duì)熟練掌握膽囊三角解剖的醫(yī)生經(jīng)過(guò)精巧、細(xì)致的操作，絕大多數(shù)可以順利解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，從而成功完成手術(shù)。

具備嫻熟的鏡下操作技能、全面的膽道解剖學(xué)知識(shí)是提高此類病人手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中仔細(xì)操作，盡量顯露，正確辨認(rèn) “三管一壺腹”的關(guān)系，緩慢分離，辨認(rèn)出壺腹部與膽囊管的交界處，沿膽囊壺腹部切開(kāi)增厚的漿膜層，不宜過(guò)深以免將位置較淺的動(dòng)脈同時(shí)切斷。鈍性分離纖維化組織，仔細(xì)解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，注意膽囊壺腹與肝外膽管間的粘連，直到分離到Calot三角內(nèi)空虛、無(wú)管狀結(jié)構(gòu)為止。切斷Calot三角內(nèi)任何管道之前，都應(yīng)反復(fù)辨清三角的關(guān)系，不要過(guò)度牽拉膽囊頸或膽囊管。如有不易辨認(rèn)的條索狀物，應(yīng)判斷起始方向和與膽總管的關(guān)系，確定不是膽管后才能施夾或電切。若Calot三角粘連嚴(yán)重，很難辨清肝外膽管，應(yīng)緊靠膽囊壁分離，避免損傷肝外膽管[4]。選擇性術(shù)中膽道造影是有必要的。術(shù)中膽道造影可明顯減少膽管損傷，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石及膽管變異[5]。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹受病變?cè)?、技術(shù)原因、器械原因等綜合因素的影響[6]，不代表手術(shù)的失敗，不代表術(shù)者的技術(shù)水平和熟練程度不高。萎縮性膽囊炎多因病程長(zhǎng)，膽囊反復(fù)炎癥侵襲，可引起周圍不同程度的粘連和解剖變異。部分萎縮性膽囊炎，膽囊體積極度縮小或游走，腹腔鏡難度極高，因此，不能盲目操作。為避免繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)副損傷給病人帶來(lái)的嚴(yán)重危害，可及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]立勝，苗雄鷹 ．腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因分析 [J]．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12（1）：27-29．

[2]孫啟強(qiáng) ．慢性萎縮性膽囊炎158例手術(shù)體會(huì) [J]．長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2009，6（3）：30-31．

[3]周錢(qián)江，王躍東，竺楊文，等 ．慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)95例臨床分析 [J]．肝膽胰外科雜志，2008，20（4）：288-289．

[4]Calvete J，Sabater L，Camps B，et al．Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：myth or reality of the learning curve [J]？Surg Endosc，2000，14(7）：608-611．

[5]姜貴陽(yáng)，朱仁武，沈淑蓉，等 ．術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用 [J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：158-159．

[6]吳德全，韓德恩，張新宇，等 ．主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的作用 [J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2001，1（2）：75-76．