王 靜，鄭依力，楊小燕 江書蓉，譚 凡

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州434000）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于腔靜脈的穿刺技術(shù)[1]。對于需要反復(fù)多次進行化療的惡性腫瘤患者，PICC是一種安全、可靠的選擇，避免了反復(fù)靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死[2]。但作為一種創(chuàng)傷性的操作，其靜脈血栓的形成不僅給患者增加痛苦及經(jīng)濟負擔，甚至可能有由于栓子脫落發(fā)生重要臟器的栓塞引起致命性的損傷[3]。我科一患者于2011年1月6日進行PICC置管術(shù)，1月11日患者表現(xiàn)為機械性靜脈炎的癥狀，給予對癥治療無緩解并行拔管處理。1月18日血管彩超顯示穿刺側(cè)肢體深靜脈血栓形成。經(jīng)及時采取積極的治療和護理，得到較滿意效果。現(xiàn)將其PICC置管致靜脈血栓形成原因分析及護理對策報道如下。

1 臨床資料

患者，某男，55歲，因間斷咳嗽、胸悶、喘息伴鼻腔出血，診斷為左上肺腺癌，分期T2N3MX，準備行NP方案化療，于2011年1月6日15∶00時經(jīng)左上肢頭靜脈行PICC穿刺置管術(shù)后即行化療，導(dǎo)管為BD公司產(chǎn)前端開口5Fr中心靜脈導(dǎo)管。1月11日責任護士查房時發(fā)現(xiàn)患者左上肢腫脹，患者訴疼痛，復(fù)查胸片示導(dǎo)管前端位于第2前肋水平，未見導(dǎo)管打折，測臂圍較前增粗了2cm(27cm），給予金黃散＋消炎止痛膏＋地塞米松外敷，經(jīng)處理后仍無好轉(zhuǎn)，1月12日行彩超未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，但患者癥狀持續(xù)加重，1月15日臂圍增粗至30cm，腫脹逐步向前臂發(fā)展，繼續(xù)以靜脈炎給予治療，患者持續(xù)疼痛，于1月15日16∶30拔管，后癥狀仍無緩解。于1月18日下午再次行彩超示左側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成。立即請血管外科會診后，抬高左上肢，囑患者左上肢制動，遵醫(yī)囑給予擴管溶栓治療，醫(yī)囑：低分子肝素鈣5000U皮下注射，2次／d；5%葡萄糖250ml＋丹參川穹嗪10ml靜脈滴注；生理鹽水40ml＋纖溶酶200U以4ml／h泵入；并口服地奧司明片1片／次，2次／d；邁之靈片1片／次，2次／d；華法林納片2．5mg，1次／d。1月20日查凝血4項示：凝血酶時間測定（TT）15．8s，活化部分凝血活酶時間(APlT）23．8s，纖維蛋白原(FIB）1．62g／L），凝血酶原時間（PT）12．7s，凝血酶原時間比值(PT-INR）1．09。1月24日查凝血4項示 TT 15．7s，APTT 28．6s，F(xiàn)IB 2．31g／L），PT 18．5s，PT-INR1．58。并行上肢血管彩超示：頭靜脈、頸內(nèi)靜脈部分復(fù)通，血栓逐漸減少。查左上肢輕微腫脹。于1月25日出院，囑患者長期口服：華法林2．5mg，1／d，阿司匹林50mg，1／d，門診定期隨訪并復(fù)查凝血4項。

2 血栓形成原因分析

2．1 惡性腫瘤的并發(fā)癥

血栓形成與栓塞是實體惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率依腫瘤的部位和病理類型不同而不同，其中以肺癌的發(fā)生率最高[4]?？赡芘c下列因素有關(guān)：①腫瘤細胞可激活血小板，引起血小板聚集；②激活凝血狀態(tài)；③凝血蛋白質(zhì)減少；④血流速度和血管壁異常，腫瘤細胞可直接破壞血管壁，從而使膠原和基底膜暴露，激發(fā)血栓形成[5]。該患者左側(cè)臥位時間較長，壓迫左側(cè)手臂，導(dǎo)致血流障礙，血流緩慢，容易形成靜脈血栓。

2．2 導(dǎo)管及穿刺靜脈因素

Grove等[6]認為：導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，導(dǎo)管直徑越粗發(fā)生靜脈血栓的幾率越大。另外導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的損傷也是靜脈血栓形成的因素，包括置管時靜脈穿刺、送管及導(dǎo)管長期漂浮于血管中對血管內(nèi)皮產(chǎn)生的機械性刺激。Allen等[7]報道與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率高達38%，尤其頭靜脈置管者可達57%。趙菁等[8]認為頭靜脈不僅穿刺成功率低，留置時間短，且并發(fā)癥高，其在上臂以上的血管細，導(dǎo)管對血管壁的刺激增強，導(dǎo)管不易通過而損傷血管內(nèi)膜，易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓。在選擇穿刺血管上，PICC置管首選貴要靜脈。

3 護 理

3．1 心理護理

該患者在治療過程中并發(fā)靜脈血栓，影響患者治療順利進行。對患者及家屬所表現(xiàn)的沮喪和不滿表示理解，并予解釋和鼓勵，取得患者抗凝和溶栓治療的配合。應(yīng)給予一個安靜、舒適的環(huán)境，備好各種搶救藥品及物品，嚴密觀察患者生命體征變化，特別注意有無呼吸困難、胸悶、咯血等癥狀。

3．2 溶栓和抗凝治療的護理

3．2．1 血栓側(cè)肢體護理 采取健側(cè)臥位，避免壓迫患肢，要求患者勿劇烈活動，抬高患側(cè)肢體并制動，禁作局部按摩，避免栓子脫落肺栓塞。作握拳動作，并用硫酸鎂對患肢作濕熱敷，減輕局部腫脹。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。

3．2．2 溶栓和抗凝治療的觀察 在溶栓過程中，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血征象，有無黑便、咖啡樣或血樣嘔吐物。嚴密觀察有無栓子脫落引起頭痛、惡心、嘔吐、肢體偏癱、呼吸困難、發(fā)紺等肺或腦栓塞癥狀。

PICC技術(shù)的應(yīng)用避免了化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，有效提高了腫瘤患者化療給藥的安全性。但有研究顯示惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險性比普通人高7倍，其中以血液腫瘤和肺癌患者的危險性最高[9]。腫瘤患者深靜脈置管致血栓發(fā)生率高必須引起重視，在行PICC置管時進行預(yù)見性評估，采取預(yù)防靜脈血栓形成的相應(yīng)措施，提高穿刺和送管成功率。置管后加強患者的健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)，并不定期檢查患者功能鍛煉落實情況。加強對科內(nèi)護士PICC相關(guān)知識培訓(xùn)，包括正確及時判斷各種并發(fā)癥及正確處理的方法。通過本病例的護理總結(jié)，目的是為了更好的預(yù)防PICC置管后靜脈血栓形成，強調(diào)血栓形成后正確診斷、處理及時、護理得當?shù)闹匾?，減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，使PICC置管術(shù)能夠更好地應(yīng)用于臨床。

[1]孟春英 ．外周中心靜脈置管的護理25例 [J]．實用護理雜志，2003，19（2）：46-47．

[2]周小平，繆景霞 ．腫瘤患者PICC置管的感受與需求 [J]．臨床腫瘤雜志，2005，10（2）：145-147．

[3]Paauw J D，Borders H，lngalls N，et al．The incidence of PICC line-aB sociated thrombosis with and without the u∞0fprophylactic antieoagulanla [J]．Japen J Parenter Enteral Nutr，2008，32(4）：443-447．

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[6]Grove J R，Pevec W C．Venous Thrombosis Related to Peyipherally Inserted Centrel Catheters [J]．J Vase Interv Radiol，2000，11（7）：837-840．

[7]Allen A W，Megargell J L，Brown D B，et al．Venous Thrombosis Associated with the Placement of Peripherally Inserted Central Catheters [J]．J Vase Interv Radiol，2000，11(10）：1309-1314．

[8]趙菁，楊麗，曹桂林，等 ．腫瘤患者留置PICC致靜脈并發(fā)癥的相關(guān)因素 [J]．護理學(xué)雜志，2007，22（18）：39-42．

[9]王惠杰，張湘茹 ．惡性腫瘤與血栓性疾病 [J]．癌癥進展雜志，2006，4（1）：39-46．