(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

單兆偉是全國第四批名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥脾胃病分會名譽主任，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、享受國務(wù)院特殊津貼專家。單老師承有源，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗豐富，潛心研究脾胃病數(shù)十年，臨床尤重辨證與辨病相結(jié)合，經(jīng)典理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，擅長中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎、消化道腫瘤、腸易激綜合征、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟隨單老抄方3年，獲益匪淺?，F(xiàn)將單教授治療胃癌的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機特點：正邪相交，夾雜為患

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的消化道腫瘤，屬中醫(yī)學(xué)的“噎嗝”“反胃”“胃脘痛”“積聚”等范疇[1-2]。單教授認(rèn)為，該病主要是因為飲食不節(jié)，情志失調(diào)，感受邪毒；或因久病失養(yǎng)，脾胃虛弱，胃失腐熟；脾虛水停為濕，胃虛谷停為滯，病久則氣滯、血瘀、濕阻、痰結(jié)、濁聚、毒熱諸證四起，其中以氣滯血瘀、濕濁毒熱內(nèi)蘊為主。正如《傷寒論》所云：“陽明之為病，胃家實是也?！彼^實指陽明，虛指太陰。胃病多實、多熱。若痰熱、瘀血、濁毒、癌毒等多種致病因素共同作用于胃，則導(dǎo)致早期氣滯血瘀、濁毒內(nèi)蘊之邪實為主；病久氣陰日漸耗傷，以正虛為主，虛實夾雜，導(dǎo)致該病的病機的復(fù)雜性。一般初期濁毒內(nèi)蘊，氣滯絡(luò)阻，胃失和降，以標(biāo)實為主；中期邪毒較甚，正虛已傷；后期瘀結(jié)不去，陰血津液耗傷，陽氣不足，胃失濡養(yǎng)溫煦，以正虛為主。主要涉及胃、脾、肝、腎。

2 辨證關(guān)鍵：病證結(jié)合，重視舌脈

單教授強調(diào)治療胃癌時應(yīng)以中醫(yī)辨證為主，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化檢查，堅持衷中參西、病證結(jié)合的原則，首先辨清病變部位、病理性質(zhì)，掌握疾病演變過程，闡述病機轉(zhuǎn)化規(guī)律，據(jù)此選擇藥物做針對性治療，有助于提高臨床療效。臨床中，若患者飲食不下，惡心嘔吐，舌黃苔膩等為濕熱內(nèi)蘊之象；若胃脘痞滿脹隱痛，或見有嘔血，黑便，舌質(zhì)暗或紫等為瘀血阻絡(luò)之證；若面色無華，形瘦神疲，短氣乏力，頭暈?zāi)垦５葹槠⑽笟馓撝?。就胃黏膜的微觀辨證而言，若胃鏡下見胃黏膜充血水腫、紅斑、糜爛，黏膜層增厚，表面粗糙不平，顆粒結(jié)節(jié)狀凸起或潰瘍，當(dāng)屬胃絡(luò)濕熱血瘀的表現(xiàn)；若胃黏膜蒼灰色、顏色不均勻，胃黏膜變薄等，當(dāng)為脾胃氣虛、胃絡(luò)失養(yǎng)之象。此乃微觀辨證的“標(biāo)實”和“本虛”之征。

單教授重視辨證和辨病，還擅長舌脈診。古人云：“舌乃胃之鏡?！鄙嗝}能準(zhǔn)確反映機體邪實正虛的情況。若舌紅或紅絳，為火毒熾盛之證；若舌暗或紫，上有瘀點、瘀斑，或見舌下靜脈增粗、迂曲、紫暗者，為夾有瘀血之證；若舌苔白水滑為脾胃虛寒之證；若苔黃厚黏膩為脾胃濕熱之證；若苔灰黑水滑屬陽虛之證；若舌淡，舌體胖大、邊有齒印，多為氣血不足之證；若苔花剝甚或舌光紅無苔者為陰液不足之證。若脈象滑、數(shù)、弦、大者，多以邪實為主；反之若脈弱、細(xì)、緩、沉者，多以正虛為主；若虛弱之人見有實脈，此乃為腫瘤后期，預(yù)后不良。

3 治療要點：中西結(jié)合，標(biāo)本兼顧

單教授認(rèn)為，胃癌的治療早期宜手術(shù)治療，部分患者可以痊愈；而進(jìn)展期則一般以綜合治療為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃癌術(shù)后，腫瘤負(fù)荷減小，殘存轉(zhuǎn)移的腫瘤機率增大，但對抗癌藥物比較敏感，因此，胃癌切除后的早期應(yīng)行化療。但部分患者術(shù)后全身情況較差，加上化療藥物對正常組織細(xì)胞、臟器的生理功能有一定程度的破壞作用，并抑制機體的免疫功能和骨髓造血功能，此即所謂祛邪亦傷正。病人常會出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、血小板減低、肝腎功能損害等毒副反應(yīng)，往往不能完成化療。因此，配合中藥治療不僅可以降低放、化療藥物的毒副作用，還可減少放、化療等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者對放、化療的依從性，同時還可提高機體自身的免疫力，增強臨床療效。

3.1 邪實偏盛，祛邪為先 早期胃癌患者濕停、血瘀、痰熱、濁毒等相互交結(jié)而致濁毒內(nèi)蘊，而此時患者正虛不顯，治當(dāng)以祛邪治標(biāo)為主。單教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為祛邪重在清熱解毒。熱毒解則氣暢血行，郁除積解，痰火消散，恢復(fù)脾胃升降之生理功能。脾氣上升，則胃之津液得以下行，胃氣調(diào)和，胃得津液陰血濡養(yǎng)滋潤。大量的臨床和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，很多清熱解毒藥具有較強的抗癌作用。常用的清熱解毒藥有半邊蓮、半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草、黃芩、山豆根、土茯苓、山慈菇等。若胃黏膜充血、水腫夾有瘀血之征象可酌加莪術(shù)、紫丹參、參三七、赤芍、莪術(shù)、三棱、炮穿山甲等活血祛瘀；若有出血者，加烏賊骨、白及、三七、仙鶴草、茜草炭、煅花蕊石等斂肌止血；若痰濁較盛，伴Hp感染可加蒼術(shù)、厚樸花、藿香、佩蘭、石菖蒲、黃芩、蒲公英等芳香化濁。

單教授認(rèn)為，在活血通絡(luò)時，應(yīng)兼顧養(yǎng)血之品，慎用破氣逐瘀之藥。蓋因形成瘀血的病理過程較長，攻之不可急，力在緩圖，而且破氣逐瘀之品過猛，易耗傷正氣，損傷脾胃，甚則可能誘發(fā)胃絡(luò)出血，加重病情；清熱時謹(jǐn)防苦寒藥敗胃，化濕時慎用溫燥助熱之品。因此，在選擇用藥時宜寒熱并用，用溫制涼，用涼佐溫，此陰陽相須之道也。同時也可顧護(hù)胃氣，即所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。

3.2 邪實正虛，攻補兼施 雖然手術(shù)在胃癌治療中占據(jù)重要地位，手術(shù)雖可直接祛除腫瘤的實體，但易損傷人體的正氣；而放、化療則對腫瘤細(xì)胞缺乏理想的靶向作用，因而產(chǎn)生一些毒副作用，使多數(shù)病人無法耐受。單教授認(rèn)為，胃癌術(shù)后屬正虛邪戀，虛實夾雜，故治療當(dāng)扶正與祛邪并施。扶正祛邪不僅能增強患者免疫功能，修復(fù)手術(shù)或放、化療對機體的損傷，而且能夠抑制殘留腫瘤細(xì)胞的增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移，甚至殺滅腫瘤細(xì)胞，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。若單純扶正則有戀邪之虞，單存祛邪則使正氣愈傷，邪更難除，因此扶正和祛邪應(yīng)貫穿治療的始終，不可偏廢。

對于手術(shù)后的患者，單教授依據(jù)不同的治療目的而選擇用藥。若以恢復(fù)體質(zhì)及防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為目的，可選用參苓白術(shù)散、四君子湯等藥物補氣健脾、理氣化濕；若以控制化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、食欲減退等為目的，予橘皮竹茹湯、香砂六君子湯加味以健脾和胃、降逆止嘔；若以治療化療期間骨髓抑制、白細(xì)胞減低為目的，可選用左歸丸、右歸丸等補腎生髓；四君子湯健脾益氣；四物湯加味等養(yǎng)血生血?，F(xiàn)代藥理證實六君子湯治療晚期胃癌可改善生活質(zhì)量，穩(wěn)定腫瘤病灶，延長生存期[3]。

在扶正固本的同時，單教授根據(jù)患者兼夾的邪實，隨癥適當(dāng)配以活血化瘀、清熱化痰、理氣消結(jié)之品，并結(jié)合辨病用藥酌加抗癌之品如白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、山慈菇等以祛邪。

3.3 扶正補虛，凸顯優(yōu)勢 一般來說，在早期胃癌或胃癌發(fā)展迅速階段，往往以標(biāo)實為主。到了晚期，隨著病情進(jìn)一步加重惡化，一方面，快速生長的腫瘤耗傷人體大量的氣、血、津、液；另一方面，日漸衰弱的脾胃運化功能減退，氣血生化乏源，導(dǎo)致正氣虧虛，甚則陰傷及陽，胃氣衰敗，脾腎陽虛，表現(xiàn)為氣虛陽微的危重之候。而邪實卻留著難消，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此多無特效療法。

單教授認(rèn)為，扶正即用補益之法使正氣恢復(fù)，正盛邪退，達(dá)到祛除病邪的目的，但補益之法各有不同。胃癌多見脾虛之證，脾貴在運而不在補，脾胃運化功能恢復(fù)正常，氣血才能生化無窮。單教授常用參苓白術(shù)散加減，常選用太子參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、扁豆、仙鶴草等甘平微溫之品以健運中氣。“脾旺而不受邪”，氣血充盛則諸疾難生。現(xiàn)代實驗研究[4-5]表明，健運脾氣能增強荷瘤動物的免疫功能，抑制癌腫的發(fā)展。

此外，單教授還認(rèn)為在晚期腫瘤形成邪盛正衰或邪衰正更衰之勢，治療必須明確扶正與祛邪的關(guān)系，倡以扶正為主，當(dāng)以扶正為先，但并不是忽視祛邪，在扶正的同時視其體質(zhì)狀況佐以祛邪，或可先扶正，待機體情況好轉(zhuǎn)后，根據(jù)其病情，在能耐受的前提下而確定相應(yīng)的攻補法則。臨證遣藥單師擅用芪竹湯加減之。藥用：黃芪、玉竹、法半夏、麥冬、仙鶴草、薏苡仁、莪術(shù)、白花蛇舌草、靈芝、貝母、遠(yuǎn)志、萊菔子、炒谷芽、炒麥芽等。

4 心理疏導(dǎo)，配合食療

惡性腫瘤患者，精神壓力很大，如不正確引導(dǎo)，可加重病情。單教授認(rèn)為這種焦慮過度會導(dǎo)致心脾氣結(jié)，氣滯血瘀，加速腫瘤擴散。因此，在臨床上很重視對患者的心理疏導(dǎo)。讓患者調(diào)整心態(tài)，正確認(rèn)識胃癌的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，使病人主動消除緊張、恐懼、消極的心理負(fù)擔(dān)，積極接受治療；同時改變患者的不良習(xí)慣，引導(dǎo)其順應(yīng)四時，飲食有節(jié)，力求達(dá)到陰陽平衡，氣血調(diào)和，精神內(nèi)守的狀態(tài)，這對提高療效，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有很大的幫助。

此外，單教授還認(rèn)為食療是癌癥康復(fù)過程中一項重要的措施。單教授提倡運用食物養(yǎng)生配合藥物治療，以消除殘余的邪毒，達(dá)到“食養(yǎng)盡之”的目的。如胃陰不足的病人常飲梨汁、生藕汁，并以沙參、麥冬燉老母雞湯，食物中盡量不用辛香燥熱之品，以防傷陰動血。痰濁較盛者，常食山藥蘿卜粥，陳皮蛋羹等，同時忌食生冷油膩食物，以防寒涼滋膩礙胃。臨床上單教授還鼓勵患者多食新鮮水果，尤以獼猴桃有清熱滋補抗癌之功，最為推崇。由于晚期胃癌患者多數(shù)只能進(jìn)食半流汁飲食的特點，單教授常推薦患者以玉米、紅棗煮粥，另可酌加薏苡仁、南瓜等防癌之品，堅持長期服食，對消化道癌瘤有較好的輔助治療作用。

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