謝紅英,王紅勇,楊成明,王旭開,曾春雨

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科,重慶400042）

1 臨床資料

患者為女性兒童,9歲,發(fā)現(xiàn)室間隔缺損（VSD）6年入院。平素無癥狀,既往史亦無特殊。入院查體：一般情況可,BP 84/64mm Hg,未見紫紺。胸骨左緣第四肋間捫及細震顫,心界增大,心率85次/分,P2亢進,胸骨左緣第四肋間聞及5/6級收縮期雜音。肝脾未及,雙下肢無水腫。無杵狀指（趾）。心臟B超檢查提示：膜部VSD并右室膜部瘤形成,左向右分流；間隔缺損直徑1.0cm,缺損上緣緊鄰主動脈右冠瓣根部；左房、左室增大；繼發(fā)性肺動脈高壓。其余無特殊,綜上考慮“先天性心臟病VSD并右室膜部瘤形成”診斷成立。為進一步診治給患兒進行了左室造影術（LAO60°+CRA20°）,顯示患兒室間隔膜部缺損,缺口直徑1.0cm,缺損上緣緊鄰主動脈右冠瓣根部；同時見缺口部右室膜部瘤形成（大小約1.0cm× 1.0cm）,在該膜部瘤的右下方顯示3.1mm大小破口,左室血液自此發(fā)生左向右分流；升主動脈造影未見主動脈瓣脫垂及反流。測壓結(jié)果：右室的壓力 32/6mm Hg,主肺動脈的壓力31/10mm Hg。從上述造影結(jié)果看采用常規(guī)封堵傘封堵VSD是沒有適應證的,可選擇偏心傘封堵或僅封堵膜部瘤破口以達到治療目的。由于該患兒膜部瘤較大且僅有1破口,但并未引起流出道梗阻,為此決定封堵膜部瘤破口,按常規(guī)方法建立股動、靜脈軌道,從股靜脈沿導絲送封堵器輸送系統(tǒng)進入左室,將JFVM06A室間隔缺損封堵器沿輸送鞘送至左室,釋放前傘并小心退回封堵器經(jīng)過間隔缺損進入右室膜瘤內(nèi),使前傘緊貼膜瘤破口內(nèi)面（經(jīng)B超證實）,再行左室造影見封堵器完全封堵住膜瘤破口,無殘余分流,聽診亦證實心前區(qū)雜音完全消失,遂在右室腔內(nèi)釋放后傘,再次行左室造影情況如前。此時右室及主肺動脈壓力分別降至16/3mm Hg及17/6mm Hg,右室肺動脈無壓差,心臟B超亦證實流出道無梗阻,提示封堵術成功。

2 討論

有適當適應證的VSD進行介入封堵術是VSD的首選治療方法[1-2]。但該患兒VSD較大且缺損邊緣緊靠主動脈右冠瓣根部,顯然不適合采用常規(guī)封堵器進行間隔缺損部封堵,因為這容易引起主動脈閉鎖不全等并發(fā)癥[3-4]。由于該患兒右室存在較大膜部瘤形成且僅有1個破口存在,因此可采取封堵破口達到治療目的。但該法的應用一定要注意膜部瘤本身及封堵器植入后不能造成右室流出道梗阻和影響三尖瓣正常的功能,否則應改用偏心傘封堵VSD或外科治療方法[5]。

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[5]Ho SY,McCarthy KP,Rigby M L.Morphology of perimembranous ventricular septal defects：implications for transcatheter device closure[J].J Interv Cardiol,2004,17（2）：99-108.