孫 凱

我院1996年～2009年4月共收治閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折202例，共208個(gè)小腿，均行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇脛骨平臺(tái)5cm以下及踝關(guān)節(jié)以上5cm以內(nèi)和骨折有完整骨髓腔者202例，男性145例，女性57例;年齡18～86歲，平均52歲。均為新鮮骨折。其中多段骨折29例。致傷原因:道路交通傷140例，墜落傷35例，異物砸傷20例，其他7例。合并跟骨骨折39例，同側(cè)股骨干骨折31例，對(duì)側(cè)股骨干骨折17例，腹部閉合傷21例，脊柱脊髓損傷15例，高血壓41例，心律失常冠心病29例。

2 手術(shù)方法 取仰臥位，髕骨下極縱行長約2cm切口，劈開髕韌帶，用開口錐在脛骨平臺(tái)斜坡處開口。助手用雙手在體外復(fù)位，把持骨折遠(yuǎn)近兩端，用髓腔鉆依次擴(kuò)髓，感覺髓腔鉆鉆到堅(jiān)硬骨質(zhì)并能勉強(qiáng)通過時(shí)為最佳，并確定髓內(nèi)釘直徑與長度。將主釘安裝在把手上，復(fù)位后，主釘自開口處順行插入，在通過斷端時(shí)注意找尋遠(yuǎn)端髓腔，主釘?shù)睦硐腴L度應(yīng)在脛骨遠(yuǎn)端垢線處。在體外瞄準(zhǔn)器的指引下，安裝遠(yuǎn)端鎖釘后，手持把手左右旋轉(zhuǎn)搖晃，以確定遠(yuǎn)端鎖定和利于斷端骨折片的復(fù)位，如果是橫斷骨折，則可以通過打拔器來加壓。然后在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝近端鎖釘。所有患者均采用Ⅰ期靜力鎖定。鎖釘全部放置成功。

3 術(shù)后處理 術(shù)后彈性繃帶包扎患肢，均使用下肢靜脈循環(huán)驅(qū)動(dòng)器，2次/d，30min/次，或術(shù)后第2天使用關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)(CPM)，2次/d，30min/次。使用抗生素 3～5天。1周后可扶雙拐不負(fù)重行走，逐漸過渡至完全負(fù)重。粉碎性骨折和不穩(wěn)定性骨折下床和負(fù)重時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。術(shù)后3個(gè)月視骨折穩(wěn)定性可考慮拔出一端鎖釘，改為動(dòng)力化固定。

4 結(jié)果 本組180例得到隨訪3個(gè)月～2年，平均1年。切口均Ⅰ期愈合，160例無疼痛，步態(tài)及髖膝功能正常;20例輕度疼痛，步態(tài)及髖膝關(guān)節(jié)功能基本正常。無感染及神經(jīng)血管損傷。未發(fā)生主釘及鎖釘斷裂情況。本組有15例術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)，其中2例重新加壓旋入;17例骨折延遲愈合者給予動(dòng)力化處置;2例骨折不愈合者給予切開植骨后骨折愈合。1例發(fā)生血小板減少，追尋病因?yàn)閼?yīng)用中藥銀杏制劑所致，后經(jīng)內(nèi)科治療后血小板恢復(fù)正常。本組無死亡病例。

討 論

交鎖髓內(nèi)釘屬于中心性固定，符合生物應(yīng)力的傳導(dǎo)，應(yīng)力分散均勻，能有效控制旋轉(zhuǎn)移位和骨折的短縮移位，閉合穿釘對(duì)血運(yùn)破壞小，愈合快，能早期功能鍛煉，臨床上并發(fā)癥也較少［1］。在實(shí)際操作中，遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定是一個(gè)技術(shù)難點(diǎn)，常常出現(xiàn)難以鎖定的情況，有時(shí)耗時(shí)很長，最后不得不在C臂X線機(jī)透視下鎖定。我們的做法是:當(dāng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖釘失敗時(shí)，即在遠(yuǎn)端處直接切開，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器定位好長度后，用克氏針在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)正中鉆孔，同時(shí)克氏針在孔內(nèi)可多角度旋轉(zhuǎn)插入探查，一般鉆孔2～3個(gè)即可找到遠(yuǎn)端鎖定孔。鉆過對(duì)面皮質(zhì)后，更換4．5mm鉆頭鉆透對(duì)側(cè)，旋入鎖釘。本組病例均在盲鎖狀態(tài)下完成。

對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后由于肌肉的牽拉和主釘相對(duì)較細(xì)與骨骺端皮質(zhì)無接觸，髓內(nèi)釘可沿遠(yuǎn)端2枚平行的、單平面的鎖釘滑動(dòng)，造成髓內(nèi)釘在寬大的髓腔中擺動(dòng)，導(dǎo)致對(duì)位丟失，異常活動(dòng)，容易導(dǎo)致骨折不愈合。我們采用阻擋釘?shù)姆椒ǎ?］，具體做法是:穿釘完畢后，手法扳正稍過度矯正移位，垂直于額面脛骨外側(cè)緊貼主釘旋入2枚阻擋釘，根據(jù)髓內(nèi)釘于皮質(zhì)骨間隙選擇3．5，4．5皮質(zhì)骨螺釘或6．5松質(zhì)骨螺釘作為阻擋釘。阻擋釘作用是:(1)矯正對(duì)線;(2)增加穩(wěn)定，保持對(duì)線;(3)穿釘時(shí)控制髓內(nèi)釘插入方向;(4)在干骺端斜行骨折阻擋釘可使剪力變成壓縮力，增加穩(wěn)定性。阻擋釘?shù)膽?yīng)用，擴(kuò)大了交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m用范圍。本組48例采用了阻擋釘技術(shù)。隨著現(xiàn)代內(nèi)固定器材的發(fā)展，部分生產(chǎn)廠家針對(duì)此問題在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端交鎖上已有所改進(jìn)。如“康輝”的小腿交鎖髓內(nèi)釘，在遠(yuǎn)端鎖定的設(shè)計(jì)上已改單平面交鎖為多平面交鎖。筆者認(rèn)為與阻擋釘?shù)脑硐嗨啤?/p>

［1］楊雍，劉長貴，羅先正．帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合延遲愈合［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷，1998，13(5):269．

［2］ Krettek C，Intramedullary nailing//Ruedi TP，Murphy WM．AO principles of fracture management［M］．Thieme，2000:195 －216．