曹安華，李先貴，許明亮 （荊州市第五人民醫(yī)院外科，湖北 荊州434020）

腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）具有安全、微創(chuàng)和恢復(fù)快等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于膽結(jié)石、膽囊炎等疾病的治療。結(jié)石嵌頓于膽囊管引起膽囊炎致膽囊及膽囊三角炎癥水腫，粘連嚴(yán)重，LC難度大，易導(dǎo)致膽道損傷，曾被認(rèn)為是LC的禁忌證［1］。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高及器械的改進(jìn)，已突破了過去的禁忌證和相對禁忌證。我院2007年5月至2010年5月應(yīng)用LC治療膽囊嵌頓性結(jié)石患者53例，取得較好的效果，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組53例，男29例，女24例，年齡 （53．4±18．5）歲。膽囊結(jié)石病史1～21年，有反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛病史?；颊呔鶠榻Y(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù) （10～20）×109個／L，中性粒細(xì)胞82%～93%。B超或CT、MRCP證實有膽囊管結(jié)石嵌頓。所選病例無急性梗阻性化膿性膽管炎及急性壞死性胰腺炎，直接膽紅素和總膽紅素檢查均正常。

1．2 手術(shù)方法

采用常規(guī)4孔法操作。術(shù)中探查均可見膽囊有不同程度腫脹、壁均增厚，膽囊與周圍組織形成粘連包裹，再仔細(xì)檢查膽囊結(jié)石的嵌頓部位。粘連的網(wǎng)膜用電凝或分離鉗鈍性分離，顯露Calot三角。高張力的膽囊用穿刺針在腹腔鏡監(jiān)控下穿刺膽囊底部抽液，抽吸膽汁或積液，使張力下降，用有齒抓鉗抓持膽囊牽引hartmann袋，沿其邊緣分離Calot三角前后漿膜。也可采用吸引器邊鈍性分離邊吸方法，分離Calot三角前、后水腫的漿膜和脂肪等組織，由膽囊壺腹向膽總管方向分離，無需強(qiáng)求顯露膽總管，但必須確認(rèn)膽囊管。膽囊管內(nèi)有大的結(jié)石則易觸及，若為較小的結(jié)石則難以辨別，此時可用分離鉗鉗夾膽囊管，明確為結(jié)石后可用分離鉗在近膽總管端持續(xù)適當(dāng)用力將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)。用分離鉗分離出膽囊管和膽囊動脈，切斷膽囊管、膽囊動脈。如果Calot三角粘連致密，膽囊管處理后，難以將頸部從三角邊分離出來，此時可將膽囊大部切除，留下膽囊三角緣膽囊壁，行膽囊次全切除。膽囊床與肝臟致密粘連，無解剖層次，也可把膽囊床處膽囊壁留下，行膽囊次全切除。但術(shù)中遇膽囊三角區(qū)冰凍樣粘連不能鏡下分離或Mirizzi征，為減少副損傷，應(yīng)及時果斷中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

53例中成功完成LC 49例。4例因膽囊三角區(qū)炎癥嚴(yán)重水腫增厚，膽囊三角的解剖難以完成，遂中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間 （76±18．4）min。術(shù)后引流量 （38±10．5）ml／d，引流管放置時間1～2d。全組術(shù)后均未發(fā)生出血、膽道損傷、膽汁漏、結(jié)石殘留及臟器損傷等并發(fā)癥，住院 （5．7±1．8）d后痊愈出院。出院后隨訪，未見有與本次手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

結(jié)石嵌頓于膽囊管處常導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎，膽囊腫大、膽囊壁增厚，伴有膽囊壁充血水腫，甚至化膿壞疽，粘連嚴(yán)重，Calot三角多已變形［2］。膽囊與大網(wǎng)膜、胃十二指腸、結(jié)腸等周圍臟器組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)變得紊亂，并且層次不清，此時 “三管一壺腹”關(guān)系很難辨清，故行LC時容易致膽管損傷、術(shù)中出血等并發(fā)癥。因此術(shù)中確認(rèn)膽囊壺腹是防止誤入歧途的首要一步。我們常采用順逆結(jié)合的方法，先確認(rèn)膽囊壺腹部，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊頸與鄰近組織的關(guān)系，注意膽道系統(tǒng)解剖的變化，術(shù)中不強(qiáng)行對膽囊周圍組織進(jìn)行分離。耳應(yīng)以膽囊為中心緊貼膽囊進(jìn)行分離，剝離的組織應(yīng)盡量少量多次。緊貼膽囊壺腹解剖出膽囊管遠(yuǎn)端。然后逆行分離膽囊底部至頸部，往往可較清晰地觀察到已剝離的管道，一般可確認(rèn)膽囊管。若Calot三角周圍廣泛粘連時，可利用沖吸管邊沖洗邊尋找間隙分離。如果膽囊管處理后，任然難把膽囊頸從膽囊三角處分離出來，則把膽囊體鉤破，留下膽囊三角緣膽囊壁，行膽囊次全切除。膽囊壁炎癥使膽囊漿肌層水腫增厚，膽囊床與肝臟致密粘連，無解剖層次。手術(shù)時易損傷肝床引起大出血，遇此特殊膽囊床，應(yīng)慎處置，嚴(yán)密止血，可把膽囊床處部分膽囊壁留下，行膽囊次全切除［3］。術(shù)中要處理好膽囊床的血管和小膽管，同時要注意到肝管異常解剖的可能。術(shù)后放置引流管，便于觀察出血、膽瘺等。

手術(shù)中需注意預(yù)防膽管損傷，結(jié)石嵌頓越靠近膽總管，所致的膽囊周圍炎癥范圍就越大，膽囊就腫脹，手術(shù)分離粘連組織就越困難，也就更易造成膽管的損傷［4］。因此術(shù)中分離膽囊前應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊壺腹的部位，沿膽囊壁小心分離膽囊的前后三角，分離清楚膽囊前后三角，觀察膽囊壺腹、膽囊管和膽總管三者的關(guān)系。術(shù)中膽囊腫脹影響對膽囊的牽引和抓持，可行膽囊減壓，使膽囊變小以利抓持。膽囊減壓后要再次辨明膽囊頸與鄰近組織的關(guān)系。術(shù)中盡量將嵌頓結(jié)石擠入近膽囊端，為處理膽囊管創(chuàng)造條件，同時也預(yù)防膽道的損傷。王秋生認(rèn)為膽囊結(jié)石嵌頓發(fā)作在3d內(nèi)行LC手術(shù)成功率可達(dá)90%，若病程超過這個時間則成功率就較?。?］。對于此類病例，我們的經(jīng)驗也是力爭在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。因為72h內(nèi)膽囊以急性炎性水腫為主，炎癥一般較局限，膽囊壁雖有充血水腫，但粘連較疏松，還有一定的解剖層次，分離較易。若急性炎癥發(fā)作超過3d，因為炎癥粘連致密，解剖層次不清，分離困難，手術(shù)中轉(zhuǎn)率就升高。本組有4例因病程超過72h致無法辨清膽囊三角的關(guān)系而行中轉(zhuǎn)開腹?？傊?，只要能掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，有靈活的腹腔鏡手術(shù)技巧，LC治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓是安全可行的。

［1］鄭成竹 ．腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防 ［J］．肝膽胰外科雜志，2001，13（1）：3-4．

［2］孫楊忠，徐阿曼 ．急性無結(jié)石性壞疽性膽囊炎臨床診治分析 ［J］．肝膽外科雜志，2008，16（1）：39-40．

［3］卜洪源．232例急性膽囊炎的手術(shù)體會 ［J］．肝膽外科雜志，2007，15（5）：370-371．

［4］高榮軍 ．腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁瘺及膽管損傷臨床分析 ［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（4）：359-360．

［5］王秋生．LC膽管損傷的發(fā)生與防范 ［J］．中華消化外科雜志，2008，7（1）：78-80．