謝文 陳荊生 胡建兵 張進 郭韋韋 張平 張朋

間歇性外斜視是一種介于外隱斜和共同性外斜視之間的斜視類型，屬于臨床常見眼病之一，尤以兒童發(fā)病率為高。該病延誤治療時機后?？赊D(zhuǎn)變?yōu)楹愣ɑ蚪惶嫘酝庑币暎瑥亩鴮?dǎo)致雙眼單視機能的喪失。關(guān)于間歇性外斜視的治療文獻上多主張手術(shù)矯正[1-2]。但有關(guān)手術(shù)時機和方式的選擇以及手術(shù)量的確定尚有爭議，為探討以上問題，現(xiàn)將我院1994年以來記錄完整的64例間歇性外斜視手術(shù)情況分析報告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組病例均為住院手術(shù)患者，共64例，男性26例，女性38例，年齡3～36歲，其中3～14歲58例，14歲以上6例，隨訪時間1～4年，平均2.5年。

1.2 檢查方法

手術(shù)前后均進行以下常規(guī)檢查：（1）視力及屈光狀態(tài)；（2）同視機、野視機、三棱鏡遮蓋試驗檢查遠(yuǎn)近斜視角；（3）同視機、Worth四空燈、顏氏立體視圖檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)和立體視覺；（4）遠(yuǎn)近斜視度對比法或同視機法測定Ac/A值。

1.3 手術(shù)設(shè)計

均以遠(yuǎn)視或近視最大斜視角計算手術(shù)量。首選雙眼外直肌徒后術(shù)，對斜度較大輔以非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌截除術(shù)；對Ac/A值低，明顯輻輳功能不足者，行雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，少數(shù)外斜度小于10°者僅作單眼外直徑肌徒后術(shù)。

1.4 療效評價

參照孟祥成[1]的治療標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅳ級：一級指殘余斜視視角小于±4°，右正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，融合力及立體視覺。二級指殘余斜視角±4°～6°，有一定的融合范圍及正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)和立體視，三級指殘余斜視角±7～10°，融合存在，立體視（±），四級指殘余斜視視角大于±10°，無雙眼單視。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡

本組64例中5歲以前發(fā)病者39例，占60.94%，5～14歲發(fā)病者21例，占32.8%，14歲以后發(fā)病僅3例，占6.25%。說明間歇性外斜視的發(fā)病年齡較早。

2.2 手術(shù)年齡與療效的關(guān)系

14歲以前手術(shù)者58例，其中一級治愈48例，占82.76%，二級治愈6例，占10.34%，三、四級治愈各2例，各占6.9%，14歲以后手術(shù)者6例，其中一例治愈僅為33.33%，與前者相比較有顯著差異。

2.3 手術(shù)方式與療效

本組64例中行單純雙眼外直肌徒后59例，一級治愈46例，占77.97%，行雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)2例，均為三級治愈，行雙眼外直肌徒后3例，一級治愈2例，占66.67%。

2.4 手術(shù)與立體視的建立

術(shù)前64例中具有正常立體視（40 ～60″）者24例，占45.31%，術(shù)后增至57例，占79.69%。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇

關(guān)于手術(shù)時機，間歇性外斜視何時手術(shù)為宜，爭議較多，國外有學(xué)者主張早期手術(shù)，否則會轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币昜3]。也有人認(rèn)為間歇性外斜視患者多數(shù)具有良好的雙眼視，可進行觀察而不急于手術(shù)[4]。國內(nèi)赫雨時[5]則認(rèn)為間歇性外斜視手術(shù)的良好時機是從能控制的隱斜開始變成有時出現(xiàn)明顯斜之早期。筆者臨床觀察到多數(shù)間歇性外斜視患兒，即使配合作輻輳功能訓(xùn)練，隨年齡增大，其或早或遲轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币?，雙眼視功能亦隨之喪失。對本組資料的分析表明：間歇性外斜視多發(fā)生于5歲前后，而學(xué)齡前的患兒已具備了一定的理解和配合能力，能較順利完成術(shù)前檢查和術(shù)后護理工作，且術(shù)后三級視力的建立明顯優(yōu)于大齡組。因此，筆者主張，一旦確診為間歇性外斜視，只要能接受術(shù)前的基本檢查，均應(yīng)盡早手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式的選擇

間歇性外斜視根據(jù)其分類，可選擇不同的手術(shù)方式[2]。孟祥成則認(rèn)為各類型間手術(shù)療效無明顯差異[1]。基于間歇性外斜視的成因是外直肌的解剖異常而限制正常行輻輳這一學(xué)說，本文64例中首選雙眼單純外直肌徒后術(shù)59例，其中一級治愈為79.97%，二級治愈為7.74%，因后者亦屬于臨床治愈范疇，故治愈率達85.91%，而2例行雙眼內(nèi)直肌截除者，均為三級治愈。同時筆者體會，雙眼外直肌徒后術(shù)較其他術(shù)式具有定量準(zhǔn)確、恒定、手術(shù)操作簡單，術(shù)后組織反應(yīng)輕，遮眼時間短，維持雙眼對稱運動等優(yōu)點。因此筆者主張將雙眼外直肌同時等量或近似等量徒后術(shù)作為間歇性外斜視的首先術(shù)式。但對因斜視角過大，行雙眼外直肌徒后尚不足以矯正者，應(yīng)輔以非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌截除術(shù)，對外轉(zhuǎn)力明顯不足者，應(yīng)避免施行此術(shù)。

3.3 手術(shù)量的確定

關(guān)于手術(shù)量得確定，外直肌常規(guī)后徒量一般認(rèn)為不超過7mm。近年來對眼球功能赤道的研究表明，當(dāng)外直肌超常規(guī)至11mm時，仍可行使其外轉(zhuǎn)功能。為使大度數(shù)外斜視患者可望在1～2條肌肉手術(shù)后獲得矯正，楊少梅[6]建議將外直肌后退極量放寬至11mm。本文行雙眼外直肌徒后術(shù)59例，兩眼手術(shù)總量13～18mm（單眼6～9mm）23例，20～22mm（單眼不超過11mm）36例，其中51例102眼，屬外直肌超常規(guī)后徒，除1例因斜視角較大，手術(shù)設(shè)計偏保守而術(shù)后明顯欠矯外，其余50例均或功能治愈，無因外轉(zhuǎn)不足而主訴外觀不滿意或向側(cè)方注視有復(fù)視感者。本組病歷以視遠(yuǎn)或近最大斜視角來確定手術(shù)量，以單條外直肌每徒后1mm矯正1°，計算為合適，而按徒后1mm，矯正1.5～2°計算手術(shù)量，術(shù)后多為矯正不足，外直肌后徒極量以11mm為宜。

關(guān)于手術(shù)眼，筆者體會，外直肌后有徒宜雙眼同時進行，若兩眼分期手術(shù)，其矯正治療將明顯不足于前者[7]，因病例有限，其機理尚待進一步討論。

[1]孟祥成，張德馥，鄭玲，等.間歇性外斜視的成因、分類及手術(shù)選擇[J].實用眼科雜志，1988,6(8):458-462.

[2]孟祥成.間歇性外斜視[J].實用眼科雜志，1988,6（4）：196-199.

[3]Eggers HM,Knapp P.Management of reoperations in strabismus[J].Int Ophthalmol Clin，1985，25（4）：161-162.

[4]Rutstein RP,Corliss DA.The Clinical Course Of Intermittent Exotropia [J].Optometry and vision science.2003,80(9):644-646.

[5]郝雨時.斜視[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1982:137-140.

[6]付景珂，孫珍青，王倩，超常量外直肌后退治療大度數(shù)外斜視患者15例分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，8（6）：831

[7]李峰.間歇性外斜視手術(shù)治療的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010,16（2）:81.