陸振華 馬杰 丁二龍 董媛

妊娠合并心力衰竭對(duì)母嬰影響極大。及時(shí)有效地控制心力衰竭，適時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，確保母嬰安全度過(guò)分娩期，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及時(shí)有效的處理是十分重要的。我院2006～2011年共收治妊娠合并心力衰竭患者9例，現(xiàn)將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的麻醉管理回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組妊娠合并心力衰竭患者9例，年齡22～31歲，體重63～75kg，孕30～37周，均為初產(chǎn)婦，合并先天性心臟病7例，其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，室缺3例，房缺1例，均未行矯形術(shù)。1例因妊娠雙胎發(fā)生心力衰竭（圍術(shù)期心肌?。?例因子癇發(fā)生心力衰竭；術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。所有患者均未行孕期保健而急診入院，均因心力衰竭、胎兒宮內(nèi)窘迫緊急行剖宮產(chǎn)終止妊娠。6例行連續(xù)硬膜外麻醉，2例行椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，1例入院呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，意識(shí)模糊，煩躁易動(dòng)，行插管全身麻醉。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均有不同程度的心慌、氣短，不同程度的端坐呼吸困難，面色發(fā)紺，水腫。經(jīng)高坡臥位、吸氧、洋地黃強(qiáng)心，酚妥拉明等藥物治療，減輕心臟前后負(fù)荷，利尿、擴(kuò)血管、激素等綜合治療，快速性心律失常給予心律平控制心室率，子癇用硫酸鎂治療，心力衰竭好轉(zhuǎn)后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前血壓在130～170/100～127mmHg，心率110～135次/min，呼吸29～43次/min。

1.3 麻醉與監(jiān)測(cè)

所有患者入室后均面罩吸入純氧，術(shù)前一般靜脈注射氫溴酸東莨菪堿0.3mg、地塞米松10mg，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、Spo2，在1﹪?yán)嗫ㄒ蚓植柯樽硐聵飫?dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)檢測(cè)ABP，間斷監(jiān)測(cè)CVP。6例行連續(xù)硬膜外麻醉，患者左側(cè)臥位取腰1～2間隙穿刺，向頭側(cè)置管3～4cm，試驗(yàn)劑量2﹪?yán)嗫ㄒ?ml，5min后分次追加5～10mL。2例行椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，患者左側(cè)臥位取腰3～4間隙穿刺，0.375﹪布比卡因1.5mL，向頭側(cè)置管3～4cm。1例患者因子癇抽搐采用安定50mg入100mL生理鹽水靜脈滴注，采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、芬太尼0.002mg/kg誘導(dǎo)麻醉，吸入恩氟醚維持麻醉。所有患者均取左側(cè)斜坡位。對(duì)于術(shù)中心力衰竭發(fā)作的患者，靜脈注射含西地蘭0.4mg、甲潑尼龍80mg、呋塞米20mg的葡萄糖注射液20mL，氨茶堿250mg入5%葡萄糖注射液50mL靜脈滴注，果糖500mg靜脈滴注。間羥胺2～5μg/（kg·min）靜脈滴注。胎兒娩出后，如發(fā)生低血壓，多巴胺2mg分次靜脈推注。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～70min，6例硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下，2例椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉麻醉平面控制在胸T7以下，術(shù)后情況平穩(wěn)，心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后均采用PCEA（嗎啡5mg+布比卡因20ml+昂丹司瓊4mL+0.9﹪氯化鈉75mL），第2天均可平臥。其中1例雙胎妊娠患者術(shù)中胎兒娩出后發(fā)生嚴(yán)重低血壓1例，血壓低至50～75/30～49mmHg，間羥胺2～5μg/（kg·min）靜脈滴注，增加腹壓后好轉(zhuǎn)。1例全身麻醉插管麻醉術(shù)中出現(xiàn)肺水腫，并導(dǎo)致血氧飽和度的下降，術(shù)后不能立即拔除氣管導(dǎo)管，剖出新生兒無(wú)呼吸，心率60次/min，立即行氣管插管，進(jìn)行搶救，30min后，患兒心率118次/min，呼吸35次/min，遂送入兒科繼續(xù)救治。手術(shù)畢2h此患者肺水腫得到糾正，4h后患者睜眼，生命體征平穩(wěn)，拔管，吸氧至第2天，意識(shí)清楚，第3天下地活動(dòng)，此患者采用PCA（芬太尼0.02mg/kg+昂丹司瓊4mL+0.9﹪氯化鈉70mL）。新生兒Apgar評(píng)分硬膜外麻醉及椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉病例在7分以上，全麻病例小于4分。

3 討論

妊娠合并心力衰竭在孕產(chǎn)婦間接產(chǎn)科死因中占首要位置，是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的原因之一[1]。

首先，此類(lèi)患者為急癥高?；颊撸鄶?shù)需急診手術(shù)，心肺功能不全，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。必須做好術(shù)前麻醉評(píng)估，麻醉知情同意書(shū)的講解及簽字同意，麻醉?yè)尵扔闷芳皳尵仍O(shè)備齊全，這樣才能首要保證母嬰安全。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在于減輕心臟負(fù)擔(dān)和控制心力衰竭。具體措施有高坡臥位、吸氧、洋地黃強(qiáng)心，酚妥拉明等藥物減輕心臟前后負(fù)荷，呋塞米利尿、擴(kuò)血管、激素等綜合治療。

其次，妊娠合并心力衰竭，對(duì)母嬰影響極大，必須急診手術(shù)終止妊娠，應(yīng)選用快速而安全的麻醉方法盡早解除宮縮和疼痛、終止妊娠[2]，全身麻醉雖然作用迅速，但由于麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，麻醉操作管理復(fù)雜[3]，肺部并發(fā)癥多，要求麻醉者有較高水平，麻醉設(shè)備齊全，麻醉用藥不當(dāng)易致新生兒呼吸、循環(huán)抑制。新生兒出生評(píng)分較低，我們認(rèn)為，一般情況下不易采取全身麻醉。而對(duì)于此類(lèi)患者的麻醉方法首選椎管內(nèi)麻醉（硬膜外阻滯麻醉和腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉）[4]。由于妊娠中期、末期硬膜外間隙靜脈充血怒張，硬膜外腔容量相對(duì)減少，麻醉平面可能因不同間隙致擴(kuò)散差異顯著不同，因此控制麻醉平面尤為重要，硬膜外給藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)給予低濃度局麻藥。有報(bào)道稱(chēng)麻醉平面應(yīng)控制在T6以下[5]，我們認(rèn)為，平面高會(huì)誘發(fā)低血壓的發(fā)生，加重心力衰竭，使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，平面應(yīng)控制在T8以下。應(yīng)持續(xù)應(yīng)用面罩吸氧以有效提高動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度，增加氧的運(yùn)輸能力。嚴(yán)格控制輸液量及速度，連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)ECG、SpO2、ABP、CVP波動(dòng)，及時(shí)處理，嚴(yán)防心力衰竭發(fā)生及加重。術(shù)中如出現(xiàn)低血壓，在胎兒娩出前，間羥胺不經(jīng)有效地提升血壓，而且使子宮血流量增加，無(wú)心率增快的作用，我們認(rèn)為應(yīng)作為首選。胎兒娩出后，因腹壓驟降，發(fā)生嚴(yán)重低血壓，可用沙袋增加腹壓，應(yīng)用多巴胺等提升血壓，確保循環(huán)穩(wěn)定，適當(dāng)強(qiáng)心、利尿。胎兒娩出后，應(yīng)嚴(yán)格觀(guān)察，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行搶救。全身麻醉患者，警惕肺水腫發(fā)生，導(dǎo)致血樣飽和度持續(xù)下降，加重心力衰竭。

最后，剖宮產(chǎn)術(shù)畢，外周血管和子宮收縮，致回心血量增加，應(yīng)及時(shí)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，維持水、電解質(zhì)平衡。由于麻醉作用逐漸消失，應(yīng)根據(jù)患者情況，制定相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，配置鎮(zhèn)痛泵，以減輕患者痛苦，從而減少患者心臟負(fù)擔(dān)，維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

[1] 張連波，方圓，王凈，等.硝普鈉治療妊高征并發(fā)心力衰竭的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（19）：103-104.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1319.

[3] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:808，643.

[4] 王麗萍，劉毓福，段立波.不同麻醉方法用于重度心衰患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的觀(guān)察[J].中國(guó)婦幼保健，2005，20（22）：2940.

[5] 陳靜.妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果觀(guān)察[J].河北醫(yī)藥，2010，32（5）:577-578.