湯詩圣

準分子激光原位磨鑲術（LASIK）由于其對角膜損傷小，炎癥反應輕，術后視力恢復快且穩(wěn)定，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為當今屈光手術中的主流手術[1]。臨床上常有一些超高度近視患者，因角膜較薄，常規(guī)的單區(qū)切削不能完全予以矯正，分區(qū)切削具有減少切削時間，減少角膜切削深度作用而被大家采用，近期療效有目共睹，但遠期療效報道不多。本研究通過對7年前在我科進行分區(qū)切削的超高度近視患者進行了回訪觀察，對這一手術治療方式的遠期安全性，有效性進行探討。

1 資料

從2004年間在我科進行分區(qū)切削治療的超高度近視眼患者中，回訪有完整隨訪記錄的43例共84眼。其中男性18例，女性25例，平均年齡28.5歲，等值球鏡度平均為（-11.42±1.72）D，術前最佳矯正視力0.4～1.2，平均(0.73±0.26)，術前角膜平均厚度（531.4±23.5）um。術前常規(guī)行裸視力、矯正視力、屈光度、眼壓、角膜厚度及角膜地形圖檢查。特別是散瞳后間接檢眼鏡或三面鏡檢查以排除LASIK手術禁忌患者。3眼因有格子樣視網(wǎng)膜變性而先行激光治療二個月后再行LASIK手術。手術由同一術者完成，準分子激光機為NIDEK-EC-5000，角膜刀為NIDEKMK-2000，角膜瓣厚130mm。術中視屈光度及角膜厚度而分為2～3區(qū)切削，光區(qū)直徑5～6.5mm，切削直徑相差0.5mm，修邊直徑6.0～7.5mm。裂隙掃描。術后處理同常規(guī)單區(qū)切削患者，對有屈光回退傾向明顯者加用1%卡替洛爾滴眼液手術后2～3個月。

2 結果

所有患者最佳矯正視力均等于或超過術前，裸眼視力較術前均有不同程度的提高，等于術前矯正視力的達29眼占34.5%，無繼發(fā)性圓錐角膜發(fā)生，角膜地形圖檢查表示無明顯偏中心切削。出現(xiàn)屈光回退的達44眼占52%，最大屈光回退度達-5.0D，5眼曾于手術后6個月行二次增效手術，角膜層間異物存留4眼占4.7%，異物已吸收局部混濁，自覺有眩光、暗視力下降現(xiàn)象者41眼達48%，但患者表示基本上能夠接受對工作、生活無明顯影響。

3 討論

高度近視眼，尤其是超高度近視眼給患者的工作、學習、生活都帶來極大的不便。目前治療超高度近視眼的手術方法有透明晶體摘除術、有晶體眼人工晶體植入術等，但與準分子激光LASIK術相比，手術操作要進入眼內，潛在的并發(fā)癥多，臨床開展時間不長，遠期效果有待觀察等不確定因素存在[2]。所以臨床上在治療超高度近視眼的手術方式選擇上仍將LASIK術做為主要選擇目標。

LASIK術是在相對健康的眼球上手術，保證手術的安全是第一考慮。手術過程中，在設計手術方案時將角膜基質床的厚度保留在大于280um為原則，遇到切削可能使基質厚度小于280um者，我們選擇2～3區(qū)切削，節(jié)省了所需的角膜組織，保證術后角膜對眼內壓的抵御能力，降低手術后而繼發(fā)圓錐角膜的危險[3]。常規(guī)的激光切削是單區(qū)切削，此種切削面光滑、平整，術后眩光和不規(guī)則散光的發(fā)生率較低，但它需要消耗較多的角膜組織。激光治療過程中，切削的深度與預矯正的屈光度呈正比，與治療光區(qū)的直徑平方成正比。超高度近視眼單區(qū)切削時，因受角膜厚度的制約，而往往需要縮小切削光區(qū)直徑才能達到完全矯正屈光度數(shù)。但切削光區(qū)的縮小，瞳孔散大時，光線經(jīng)過切削區(qū)和非切削區(qū)的連接處時，增加了相差[4]。又產(chǎn)生了眩光，暗視力下降，對比敏感度下降等一些視覺質量下降問題[5]。分區(qū)切削模式較好的解決了預矯度數(shù)高，角膜較薄這一矛盾。多區(qū)切削的參數(shù)設計與術者的臨床經(jīng)驗有關，沒有統(tǒng)一的模式。我們當時采用的是日本產(chǎn)NIDEK-EC-5000型激光機，裂隙掃描，大大縮短了手術時間。分區(qū)的原則是每個最小光區(qū)直徑不小于5mm，切削區(qū)直徑相差均等為0.5mm，5.0～6.5mm之間切削區(qū)域，修邊直徑為6.0～7.5mm，每個切削區(qū)的預矯屈光度數(shù)均等，設計好后一次完成切削，這樣切削區(qū)與正常組織之間變得更加平滑，從而減輕了光線的折射，使眩光、暗視力下降等癥狀大為改善。

屈光回退是超高度近視眼術后常見的并發(fā)癥之一[6]，其發(fā)生機理不完全明確，其回退的幅度的大小與預矯治屈光度數(shù)呈正相關，可能與較高屈光度激光矯正后殘留角膜基質較薄，角膜容易擴張有關。也可能與術后角膜上皮過度增殖，膠原沉積。角膜基質重塑有關[7]。有研究表明激光切削后角膜基質的再生變化可持續(xù)至16個月，屈光度數(shù)越高，手術對組織的損傷程度越大，愈合時間越長，組織增生越明顯，回退現(xiàn)象亦越明顯[8]。若角膜厚度允許，手術設計時，有意形成部分過矯。術后對有屈光回退傾向明顯者，早期加用降眼壓藥物，減輕角膜的擴張壓力。屈光回退度數(shù)穩(wěn)定后，若角膜基質層夠厚，病人要求，可選擇二次增效手術。本組5眼二次手術后效果均較滿意。

通過以上回訪，本組病例中無最佳矯正視力下降，無繼發(fā)性圓錐角膜等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，患者裸視力均得到很大程度的提高，雖有不同程度的屈光回退，部分病例有眩光，暗視力下降等情況發(fā)生。但屈光度數(shù)較術前明顯降低，病人的生活質量明顯提高。LASIK術分區(qū)切削治療超高度近視眼是一種較安全的，遠期療效肯定的手術方式。

[1]張瓊，廉井財,張士勝,等.近視眼LASIK術后1年的臨床效果分析[J].眼科新進展,2002（4）:262-264.

[2]李婷,王錚.有晶體眼值入人工晶體矯正高度近視和遠視[J].中國實用眼科雜志,2000,18（12）:742-746.

[3]金敏,朱遠軍.不同切削模式lasik術治療超高度近視遠期療效[J].中國實用眼科雜志,2006,24（10）:1070-1072.

[4]羊薇,謝敏.近視lasik術后夜間眩光的相關因素[J].國際眼科雜志,2010,1（10）:82.

[5]朱映芳,郭子健.準分子激光原位磨鑲術對近視眼高階相差的影響[J].眼視光學雜志,2005,7（1）:11-13.

[6]許梅,張永.LASEK治療中高度近視的效果分析[J].當代醫(yī)學，2008（8）:64-66.

[7]陳躍國.準分子激光角膜屈光手術專家釋疑[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:109.

[8]齊穎,李志輝.準分子激光原位角膜磨鑲術后不同時期角膜地形圖的改變[J].眼科,2001,10（6）:341.