李文波 陳樹斌 張云紅

我國如今肥胖人數(shù)顯著增多。體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2，BMI≥30為肥胖。肥胖患者松弛的脂肪組織在咽部堆積可使咽腔狹窄，且在吸氣相負(fù)壓作用下更易產(chǎn)生軟腭與會厭之間柔軟的咽腔壁塌陷，加重呼吸道梗阻的風(fēng)險。另外，由于肥胖患者頸部和下頜部脂肪組織較厚，使患者口咽部和咽喉部的腔外壓增加，使上呼吸道受壓[1]。使得麻醉氣管插管時喉部結(jié)構(gòu)暴露困難甚至危及生命。與常人相比具有相當(dāng)?shù)睦щy和高度的風(fēng)險。

視可尼可視喉鏡(shikani optical stylet，SOS)是一種纖維光導(dǎo)可塑性內(nèi)鏡，是為困難氣道氣管插管而設(shè)計的新的輔助工具，較傳統(tǒng)金屬喉鏡可控性強(qiáng)、活動度大、可視性好。在操作過程中可顯示咽喉和氣道的解剖結(jié)構(gòu)，使得氣管內(nèi)插管更易被操作，成功率更高。減輕了咽喉部位的刺激，減輕了氣管插管時患者的循環(huán)反應(yīng)。本文探討了SOS在肥胖患者氣管插管的可行性和安全性。

1 臨床資料

選取全麻擇期手術(shù)ASAI～Ⅲ級肥胖患者50例，標(biāo)準(zhǔn)BMI≥30，術(shù)前對患者的氣道進(jìn)行評估，包括Mallampati評分，甲頦間距離和張口度及其他潛在困難插管情況。年齡18～75歲，男32例，女18例。身高150～178cm，體重75～132kg。Mallampati評分本組病人I類14例，Ⅱ類23例,Ⅲ類10例，Ⅳ類3例。

2 方法

2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，建立靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、RR、SpO2，面罩持續(xù)充分吸氧去氮，靜脈推注東莨菪堿0.3mg、咪唑安定0.06～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚2mg/kg和司可林1～1.5mg/kg進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)SOS引導(dǎo)氣管插管。

2.2 插管方法 ①SOS準(zhǔn)備妥當(dāng)，光纖鏡頭涂抹碘伏以防霧。將鏡桿適當(dāng)塑形，置人氣管導(dǎo)管內(nèi)，距離導(dǎo)管口約0.5cm為宜，固定好，氣管導(dǎo)管前端涂抹潤滑油，檢查成像的清晰度，調(diào)暗室內(nèi)光線，以利于觀察光斑,同時備好吸引裝置;②采用左側(cè)磨牙入路：全麻誘導(dǎo)肌松完善后，固定患者頭部，操作者立于患者左側(cè)近頭端，左手垂直上提患者下頜，右手打開光源開關(guān)，將SOS緊貼患者左側(cè)口角置入口腔，順著口咽曲線向尾端插入，直至左側(cè)頸部出現(xiàn)“光斑”，則控制鏡體鏡體遠(yuǎn)端向患者頸部中線輕輕滑動，直至有落空感和觀察到“光斑”位于頸部中線甲狀軟骨下，保持雙手位置不變，通過目鏡或顯示屏觀察，看到聲門后，置入SOS使之通過聲門并見到氣管環(huán)，固定位置，左手將氣管導(dǎo)管推人氣管的同時右手持SOS沿患者口咽部生理弧度退出，固定氣管導(dǎo)管于合適的深度，氣囊充氣,接呼吸機(jī)聽診雙肺，確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤。

2.3 臨床觀察 觀察誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時、插管時，插管后2min的血壓(BP)、心率(HR)、SpO2。氣管插管的成功率，插管次數(shù)及操作時間。

2.4 統(tǒng)計分析 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

50例總成功率100%(50/50),1次插管成功90%(45/50)，4例2次插管成功,1例3次插管成功。插管操作時間10～50s（大多數(shù)在15～30s完成）。SOS插管時的SBP、DBP、HR較麻醉誘導(dǎo)后有所升高，但與麻醉誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然肥胖患者通常肺的功能余氣量(FRC)、肺活量(VC)及肺總量(TLC)相對減少，脈搏氧飽和度比正常人更易下降.但本組插管過程中SpO2均無明顯下降，無嗆咳，誤吸，氣道痙攣及咽腔粘膜損傷發(fā)生(見表1)。

表1 視可尼可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管不同時點(diǎn)血流動力學(xué)變化(n=50)

4 討論

在臨床工作中，麻醉醫(yī)師插管成敗的關(guān)鍵在于喉鏡顯露聲門問題。在一般的麻醉誘導(dǎo)時，插管困難發(fā)生率為1%～4%，而肥胖患者氣管插管困難發(fā)生率為13.2%[2]。聲門顯露是決定氣管插管的難易困素，肥胖患者頸部脂肪組織增厚臃腫，肌肉發(fā)達(dá)，而脖頸短，脂肪組織在咽部周圍堆積致咽腔狹窄，導(dǎo)致直接喉鏡操作和聲門顯露困難，麻醉誘導(dǎo)時氣管插管的風(fēng)險增加。傳統(tǒng)的直接硬質(zhì)喉鏡進(jìn)行氣管插管時，觀察視野小，以及舌咽部結(jié)構(gòu)對聲門的阻擋使聲門顯露不清楚或困難，特別是肥胖、小下頜、張口受限、門齒外突、頸椎病及聲門位置較高的困難氣道患者，成功率降低，而且隨著插管次數(shù)的增多，對患者的損傷也隨之增加，更容易引起操作方面的并發(fā)癥[3-4]。雖然纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)插管能在明視下進(jìn)入聲門及氣管，具有損傷小、快速插管、可同時側(cè)孔供氧和負(fù)壓吸引的優(yōu)點(diǎn)，但存在設(shè)備昂貴、易損壞、維修費(fèi)時耗錢、準(zhǔn)備復(fù)雜、操作費(fèi)時、培訓(xùn)周期長等缺點(diǎn)難以普及。而SOS是一種可視、可塑、硬纖維支氣管喉鏡，它結(jié)合了光杖和FOB的特點(diǎn)，具有組裝簡便、操作簡單、價格便宜、可提供即時可視的氣道和喉頭解剖等優(yōu)點(diǎn)。SOS可根據(jù)患者聲門的高度將鏡桿末端塑形成匹配形狀，使鏡桿推進(jìn)口咽腔時能準(zhǔn)確對準(zhǔn)聲門。SOS可以使觀察視野擴(kuò)大，聲門暴露更容易、清晰以及能改善聲門暴露分級，尤其適用于肥胖等困難氣道患者，避免了牙齒脫落、舌根拉傷、喉部粘膜出血、水腫、甚至喉痙攣等并發(fā)癥[5]。

本組觀察中SOS插管對血流動力學(xué)的影響較小，這可能與SOS左側(cè)磨牙入路縮短了插管路徑及無需暴露聲門，對咽喉和聲門刺激較小有關(guān)[6]。插管總成功率為100%，其中1例有分泌物阻擋光纖鏡頭導(dǎo)致視野模糊，取出喉鏡清理后再次進(jìn)入完成插管,2例曲度不當(dāng)造成方向難以調(diào)整從而觀察困難；個別患者存在會厭增生、肥大等咽喉結(jié)構(gòu)異常，喉鏡難以通過會厭下方，通過重新塑形，助手按壓喉頭，轉(zhuǎn)動鏡體遠(yuǎn)端等處理后順利插管成功。鏡體進(jìn)入時如遠(yuǎn)端有阻力多為會厭或咽側(cè)壁阻擋，此時將鏡體遠(yuǎn)端偏向一側(cè)并顯露光斑后再向頸中部滑動，直至有滑過會厭的落空感和觀察到“光斑”位于頸部中線甲狀軟骨下，目鏡中觀察到聲門裂與氣管環(huán)，可有效避免氣管導(dǎo)管誤入食管，保證氣管插管準(zhǔn)確到位。

綜上所述，SOS引導(dǎo)氣管插管具有插管成功率高、準(zhǔn)確、損傷小、快捷方便，是一種可行、可靠的氣管插管新技術(shù)，與FOB相比具有更高的性價比，易于推廣，可以作為處理常規(guī)氣道和困難氣道的有效裝備。為解決困難氣道的插管問題提供了一種新的和更加安全有效的方法，保障了患者在圍術(shù)期的安全。

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