羅小軍 張春 張秀雄

嚴重創(chuàng)傷致大面積組織缺損在創(chuàng)傷外科較多見，該類創(chuàng)面常合并感染、組織壞死和（或）肌腱及骨組織外露，處理困難。傳統(tǒng)的處理方法是行清創(chuàng)后頻繁換藥，等待二期縫合或植皮。但這種方法存在患者痛苦大，醫(yī)生花費時間長，創(chuàng)面愈合緩慢而且容易發(fā)生感染等諸多問題。隨著負壓封閉引流術(shù)（VSD）的應用，使這類患者的預后產(chǎn)生了重大改變。我院從2008年引進該技術(shù)，現(xiàn)報道2008年6月～2010年12月期間22例因大面積組織缺損行VSD治療患者的創(chuàng)面愈合時間，感染發(fā)生率，痛疼程度等，以探討VSD在骨科的應用價值。

1 臨床資料

1.1 病例資料

本組22例患者中，男15例，女7例。年齡14～52歲，平均22歲。其中脛腓骨開放性骨折7例，股骨開放性骨折3例，尺骨橈骨開放性骨折2例，皮膚撕脫傷8例，原發(fā)性褥瘡2例。致傷原因分別為車禍傷16例，機械輾壓傷2例，高處墜落傷2例，腦卒中后長期臥床2例。

1.2 材料 (1)VSD材料 武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料，外觀形同海綿，白色，無毒，無免疫活性，耐腐蝕，有極好的吸附性和透水性，質(zhì)地柔軟，抗張力強，原包裝為15cm×10cm×0.9cm，使用時根據(jù)創(chuàng)面大小修剪，為創(chuàng)面（腔）封閉的主體。(2)生物透明透性密封貼膜較Vacuseal面積大，具有良好的透明、透氧和透濕性，防水和防止細菌侵入，可觀察創(chuàng)面情況。使用方法：使用前對創(chuàng)面或創(chuàng)腔進行徹底清創(chuàng)，按略小于創(chuàng)面或創(chuàng)腔大小將Vacuseal修剪后填入，創(chuàng)緣周圍正常皮膚與Vacuseal材料邊緣間斷縫合，最后于材料之上粘貼生物透性薄膜密閉。將引流管從遠離創(chuàng)面或創(chuàng)腔2～3cm處正常皮膚上戳孔引出，接負壓引流瓶，24h不間斷負壓吸引引流。(3)負壓吸引裝置 采用病房中心負壓引流裝置，負壓大小為30～40kPa。

2 治療方法

對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)后，在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料，使其置入后能充分接觸整個創(chuàng)面，用一較細血管鉗在敷料內(nèi)鉆一隧道置入多側(cè)孔引流管。引流管的所有側(cè)孔及項端全部包埋于泡沫內(nèi)，距敷料邊緣不超過2cm，以VSD敷料覆蓋創(chuàng)面后，將敷料與創(chuàng)緣皮下縫合，再用半透性粘貼薄膜密封VSD敷料與硅膠引流管。將引渡管與負壓裝置連接后持續(xù)負壓(40kPa)吸引治療。5～7d后，視切口張張選擇手術(shù)方案，如皮膚松弛可對合者予以直接縫合閉合傷口，如皮膚張力仍較大，不能完全閉合者，切口兩端縫合數(shù)針予以閉合，切口中間不能閉合處再次用VSD敷料覆蓋，拉緊皮緣縫合，待續(xù)負壓封閉吸引，直至創(chuàng)面兩側(cè)皮膚松弛，傷口縫合為止。

3 結(jié)果

22例患者均經(jīng)VSD治療后全部愈合或二期植皮，住院時間16～34d，平均住院時間23d。其中20例于術(shù)后5～14d拆除引流裝置后見創(chuàng)面肉牙組織生長，二期植皮全部成活；1例脛腓骨骨折合并骨外露患者后期采用以腓淺神經(jīng)伴行血管為蒂的小腿前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復創(chuàng)面，后期創(chuàng)面完全愈合；1例原發(fā)性褥瘡患者因伴糖尿病發(fā)生創(chuàng)面感染，經(jīng)清創(chuàng)后更換負壓吸引治愈。經(jīng)VSD治療的患者McGill疼痛評分為(3.15±1.20)，疼痛程度較輕，屬于輕到中度疼痛。

4 討論

負壓封閉引流術(shù)(VSD)是1992年由德國醫(yī)生Fleischmann[1]發(fā)明，最初用于開放性骨折所致的軟組織缺損，因效果肯定，迅速被推廣到創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面。在我國于1994年由裘華德教授[2]率先引進這一技術(shù)，目前已在我國廣泛開展，用于創(chuàng)傷外科、普外科、骨科、燒傷科等多個領域，國內(nèi)已有許多關于VSD治療大面積組織缺損或骨與關節(jié)感染并取得顯著療效的報道[3-5]。

VSD通過生物半透膜有效地阻止了病原微生物接觸創(chuàng)面，減少感染的機會；持續(xù)的負壓吸引使敷料緊貼創(chuàng)面，還能吸出創(chuàng)腔內(nèi)和間質(zhì)多余的液體，消滅死腔，刺激肉芽組織生長，降低組織間壓，改善微循環(huán)從面改善局部組織的血供；近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，VSD使用后，增加負壓的創(chuàng)面血流量較使用前明顯增加[6]。國內(nèi)同行衣豐等[5]最近的一項研究亦提示VSD在治愈率、平均住院時間上明顯優(yōu)于常規(guī)換藥。我們的觀察發(fā)現(xiàn)，給予VSD治療的患者發(fā)生感染率的機會明顯降低，本組患者僅1例發(fā)生；創(chuàng)面愈合時間縮短，平均住院天數(shù)為23d；且經(jīng)VSD治療的患者不需要頻繁換藥，痛苦明顯輕，McGill疼痛評分為(3.15±1.20），疼痛程度較輕，屬于輕到中度疼痛。而以往的常規(guī)換藥因敷料粘連、換藥次數(shù)頻繁、操作時間長等原因，患者疼痛難忍，可見VSD技術(shù)的使用明顯減少了患者的痛苦。

因此，VSD技術(shù)安全有效，不良反應少，發(fā)生感染率低，患者痛苦少，各級醫(yī)院均容易開展，是一項值得推廣的技術(shù)。

[1]Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96:488-492.

[2]裘華德,王彥峰.負壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志,1998,18:233-234.

[3]楊平林，賀西京,李浩鵬，等.清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗加負壓封閉吸引引流治療頑固性軟組織及骨與關節(jié)感染的臨床應用[J].中國骨傷,2010,23（1）：1-4.

[4]梅海龍，王志烈，王軍海，等.負壓封閉引流在治療四肢大面積皮膚撕脫傷壞死并感染創(chuàng)面中的應用[J].生物骨科材料與臨床研究,2010,7（6）：15-16.

[5]衣豐，張麗，黃智敏.持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)在臨床的應用和護理[J].吉林醫(yī)學,2010,30：5432-5433.

[6]李靖,陳紹宗,李學擁,等.封閉負壓引流技術(shù)對兔耳急性創(chuàng)面愈合的影響[J].中華實驗外科雜志,2004,1:7-8.