淺談如何提高外科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量

周峰

淺談如何提高外科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量

周峰

臨床教學(xué)是臨床能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣，將直接影響醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療水平及綜合素質(zhì)。傳統(tǒng)的外科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在理論與實(shí)踐相脫節(jié)的問題，學(xué)生存在綜合分析、實(shí)際動(dòng)手、臨床思維能力較差等缺陷。針對(duì)臨床教學(xué)中存在的問題，作者從實(shí)行多級(jí)教學(xué)體系；提高服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以人為本；講清概念，掌握病證本質(zhì)；充分利用多媒體教學(xué)技術(shù)；采取師生互動(dòng)的教學(xué)方法；合理安排檢測(cè)六個(gè)方面闡述了改進(jìn)教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量的具體方法和體會(huì)。

臨床教學(xué)；質(zhì)量；外科；臨床實(shí)踐能力

高等學(xué)校的主要任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)的綜合性人才，而教學(xué)質(zhì)量則是學(xué)校的中心工作，因?yàn)榻虒W(xué)質(zhì)量不但關(guān)系到未來人才，也關(guān)系到學(xué)校的生存和發(fā)展。作為具有實(shí)踐性很強(qiáng)、非常強(qiáng)調(diào)學(xué)生的實(shí)際操作能力的外科學(xué)課程教學(xué)，如何使臨床學(xué)生盡快地掌握基本操作技能，提高臨床實(shí)踐能力，完成從臨床學(xué)生到臨床住院醫(yī)生的過渡，提高其課堂教學(xué)質(zhì)量，是筆者一直致力于探討的一個(gè)問題。筆者多年從事外科學(xué)的臨床帶教工作，總結(jié)多年的工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為要提高外科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)注重以下幾個(gè)方面的問題。

1 實(shí)行多級(jí)教學(xué)

上臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，絕大部分同學(xué)都經(jīng)過了多年的醫(yī)學(xué)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，掌握了大量的專業(yè)理論知識(shí)，為專業(yè)技能的學(xué)習(xí)構(gòu)建了良好的理論平臺(tái)。但是傳統(tǒng)的外科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在理論與實(shí)踐相脫節(jié)的問題，使學(xué)生存在綜合分析、實(shí)際動(dòng)手、臨床思維能力較差等知識(shí)結(jié)構(gòu)上的缺陷[1]，要改變這一現(xiàn)狀，首先要實(shí)行多級(jí)教學(xué)。

在以往的教學(xué)過程中，教師有意無意地將外科學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)際操作技能割裂開來，過分地強(qiáng)調(diào)了教師的主導(dǎo)作用，注重了理論知識(shí)的傳輸而輕視了操作技能的培養(yǎng)，雖然學(xué)習(xí)了很多的外科學(xué)的理論知識(shí)，但是上到臨床上卻是一臉茫然，無從下手。而采用多級(jí)教學(xué)，則可以促使教與學(xué)的活動(dòng)發(fā)生變化，教師和學(xué)生發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變化，從而實(shí)施素質(zhì)教育，提高教學(xué)質(zhì)量。

唯物主義認(rèn)識(shí)論認(rèn)為：認(rèn)識(shí)是不斷反復(fù)和無限發(fā)展的，是從實(shí)踐到認(rèn)識(shí)再到實(shí)踐，再到認(rèn)識(shí)循環(huán)往復(fù)以至無窮的過程。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)要求學(xué)生必須具備熟練的外科操作技術(shù)和技能，技能的形成是經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練的，而訓(xùn)練過程往往是非常枯燥的，教學(xué)內(nèi)容、訓(xùn)練方式掌握不當(dāng)，則可能會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生厭倦的心理。而采取多級(jí)教學(xué)則可以避免。所謂多級(jí)教學(xué)的實(shí)施，就是結(jié)合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)要求和臨床教學(xué)的實(shí)際情況，依據(jù)循序漸進(jìn)的原則，依據(jù)教學(xué)大綱的要求，將外科臨床實(shí)習(xí)的內(nèi)容分成無菌術(shù)（臨床見習(xí)、外科洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、患者手術(shù)區(qū)域皮膚消毒、鋪巾）、外科基本操作技術(shù)（常用手術(shù)器械、外科打結(jié)、切開、分離、縫合、止血、引流、拆線）、清創(chuàng)縫合術(shù)、骨折和關(guān)節(jié)脫位固定術(shù)（小夾板的固定、石膏繃帶的固定、皮牽引、骨牽引）、常用的骨折及關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)、換藥術(shù)等六大臨床操作教學(xué)環(huán)節(jié)，形成教學(xué)模塊，實(shí)行多級(jí)教學(xué)，各環(huán)節(jié)穿插進(jìn)行，根據(jù)學(xué)生掌握情況進(jìn)行教學(xué)課時(shí)的小調(diào)整，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，內(nèi)容常練常新，從而促使參與臨床見習(xí)的學(xué)生全面掌握外科操作技術(shù)和技能。

在實(shí)行多級(jí)教學(xué)時(shí)，要注意把握兩個(gè)原則，即整體性原則和實(shí)踐性原則。其整體性原則是在臨床外科教學(xué)中要融上述六大臨床操作教學(xué)模塊為一體，還外科臨床的實(shí)踐性本色；其實(shí)踐性原則則是強(qiáng)調(diào)外科臨床技能的學(xué)習(xí)最終是要在臨床上運(yùn)用，要將理論應(yīng)用于實(shí)踐，提高臨床實(shí)踐能力。

2 提高服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以人為本

堅(jiān)持以人為本，是實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展的重要途徑，是一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在臨床教學(xué)工作中，教育的對(duì)象是人，接受教育的主體也是人。上臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，經(jīng)過了多年的大學(xué)生活，是處于“象牙塔”內(nèi)的群體，極少接觸社會(huì)，思維活躍，思想單純，從學(xué)校走到醫(yī)院，開始了踏入社會(huì)的第一步，所以他們需要更多的愛護(hù)和關(guān)心。所以在進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)，要做到以學(xué)生為本，首先是使他們?cè)诒蛔鹬?、被關(guān)心、被信任中學(xué)會(huì)尊重人、關(guān)心人、相信人。以學(xué)生為本，首先要關(guān)心學(xué)生，把師愛作為師德的靈魂，把教與學(xué)的過程變成師生的靈魂交匯、情感交融的過程，拓寬愛的視野，提高愛的境界，升華愛的藝術(shù)，其次是要真正尊重學(xué)生的生命主體意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)和教師不能僅僅視其為工作對(duì)象，而是當(dāng)做伙伴、朋友，把見習(xí)的病床、病例交給學(xué)生，充分發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用，讓學(xué)生在參與經(jīng)歷中感受體驗(yàn)，在操作過程中享受成功的喜悅。

作為帶教，要認(rèn)識(shí)到服務(wù)重于管理，“以人為本”就是要以服務(wù)為本。在臨床教學(xué)過程中，教師要加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，率先垂范，做好表率。臨床教學(xué)時(shí)可通過不同的教學(xué)模塊導(dǎo)入具體病案，通過啟發(fā)、討論、推理式教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍見習(xí)氛圍，提高臨床教學(xué)的吸收率，教師做好示范，使學(xué)生所學(xué)的操作要領(lǐng)、步驟深刻烙在腦海里，做好各教學(xué)模塊的之間的銜接，使學(xué)生在學(xué)習(xí)子模塊知識(shí)的同時(shí)不斷地?cái)U(kuò)展所學(xué)內(nèi)容，真正做到溫故而知新，營(yíng)造和諧氛圍，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。

3 講清概念，掌握病證本質(zhì)

在教學(xué)的過程中，每一章節(jié)，每個(gè)病癥都有它的基本概念。而概念最能反映病癥的本質(zhì)和特征。教師只有在在講解概念時(shí)注意抓住本質(zhì)，正確概括，同時(shí)對(duì)某些易混淆的病癥的概念加以對(duì)照辨析，才能使學(xué)生獲得鮮明的深刻的印象，從而由難變易了。治病要求本，要針對(duì)疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療，而這是任何疾病實(shí)施治療時(shí)都必須首先遵循的原則，所以掌握病證的本質(zhì)才能掌握和理解具有最普遍指導(dǎo)意義的治療規(guī)律，這是貫穿于整個(gè)治療過程的基本方針。

然而隨著醫(yī)學(xué)院校的逐步擴(kuò)招、病人維權(quán)意識(shí)的逐步增強(qiáng)以及當(dāng)前不是很樂觀的醫(yī)患關(guān)系, 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的矛盾日益突出。臨床上患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，學(xué)生不可能從患者身上進(jìn)行系統(tǒng)的臨床技能學(xué)習(xí)，很多患者也不愿意配合帶教老師的教學(xué)示范，這些都很不利于年輕醫(yī)生對(duì)疾病的全面掌握，造成對(duì)疾病的片面了解，不能形成清晰的概念。

另外，臨床上很多疾病患者經(jīng)過治療或者搶救是不可能作為學(xué)生考核的對(duì)象的,一方面癥狀經(jīng)過治療已經(jīng)緩解,而且臨床的病情變化多端,學(xué)生的考核對(duì)象也不可能唯一;另一方面涉及到倫理的問題,如果將患者作為考核的對(duì)象,必須經(jīng)過患者的同意和協(xié)助,這也涉及到很多社會(huì)問題[2]。

近年來我院開展標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)的培訓(xùn)并廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，收到了良好的效益。標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠模擬真實(shí)看病的情形,他們經(jīng)過特殊的培訓(xùn)來扮演病人的角色,模仿病人的表情、動(dòng)作及情緒變化,對(duì)學(xué)生的問診行為進(jìn)行監(jiān)督,然后評(píng)價(jià)其操作內(nèi)容和操作技巧,為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前提供一個(gè)很好的培訓(xùn)平臺(tái),提高醫(yī)學(xué)生的外科操作技能以便進(jìn)入臨床之后能夠很熟練的應(yīng)用學(xué)到的技巧。另一方面SP不是真實(shí)的患者,學(xué)生不必考慮醫(yī)學(xué)倫理方面的顧忌,而將精力轉(zhuǎn)于臨床技能的培養(yǎng),這樣能顯著提高操作的效率。而且病人的病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，有助于臨床學(xué)生完整的認(rèn)知疾病的發(fā)生發(fā)展過程和基本特征，能使學(xué)生對(duì)病證本質(zhì)的掌握更為清晰，臨床診斷思路更加準(zhǔn)確。

4 充分利用多媒體教學(xué)

隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷進(jìn)步，多媒體技術(shù)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到了充分的運(yùn)用，作為一種先進(jìn)的教學(xué)手段，多媒體課件容納了更多的信息量，使得課堂教學(xué)呈現(xiàn)圖文并茂有聲有色，課堂教學(xué)效果更加形象生動(dòng)，能夠更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

由于在外科臨床教學(xué)中，很多疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，涉及解剖學(xué)范圍廣，必須有較扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)才能較好地理解和掌握該門功課。因此發(fā)揮多媒體的全方位、多視角、多層次、多變化的特點(diǎn)，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)對(duì)所學(xué)病例建立感性認(rèn)識(shí)，有利于知識(shí)的吸收和消化。同時(shí)也使得臨床骨科教師不必把大量的時(shí)間浪費(fèi)在板書上，學(xué)生也不必埋頭記筆記，學(xué)生也可以課后拷貝課件復(fù)習(xí)所學(xué)內(nèi)容，同時(shí)多媒體課件對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)、標(biāo)題等的演示效果可能比其他教學(xué)手段更為有效。

使用多媒體技術(shù)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作，對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，因?yàn)橐菇虒W(xué)更加形象生動(dòng)，即必須提高多媒體課件的質(zhì)量，需要任課教師用大量的時(shí)間進(jìn)行教學(xué)素材的積累和教學(xué)設(shè)計(jì)，需要教師具有較高的計(jì)算機(jī)操作水平和計(jì)算機(jī)軟件的應(yīng)用能力，在時(shí)間上，對(duì)于平時(shí)忙于科研、醫(yī)療工作的教師也是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。另外，在進(jìn)行多媒體教學(xué)時(shí)，也要注意避免多媒體課件信息量過大、重點(diǎn)不突出，教學(xué)過程中缺乏師生之間的情感交流等問題，同時(shí)也要注意避免學(xué)生產(chǎn)生依賴性。

5 采取師生互動(dòng)的教學(xué)方法

臨床教學(xué)是將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維與實(shí)踐能力的重要環(huán)節(jié)，臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)質(zhì)量是臨床教學(xué)質(zhì)量的直接體現(xiàn)。強(qiáng)化教師教學(xué)查房意識(shí),規(guī)范教學(xué)查房是提高教學(xué)查房水平的有效措施。教學(xué)查房是一種高效的師生互動(dòng)過程,同時(shí)也給老師提出了要求，要求教師在查房前有充分的教學(xué)準(zhǔn)備,查房中注重啟發(fā)性教學(xué),注重操作規(guī)程,而且必須了解本學(xué)科、本系統(tǒng)疾病新知識(shí)、新進(jìn)展。對(duì)教師也是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程,因此,通過教學(xué)查房,老師的教學(xué)意識(shí)、教學(xué)水平也會(huì)有不同程度的提高。

通過以問題為基礎(chǔ)的問題式教學(xué)(PBL)，強(qiáng)調(diào)提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和重視臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的鮮明特色,讓這一新的教學(xué)模式自問世以來在全世界先進(jìn)國(guó)家方興未艾?，F(xiàn)在這種先進(jìn)的教育模式已在世界范圍內(nèi)逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的主流,我國(guó)現(xiàn)在已有許多醫(yī)學(xué)院校在應(yīng)用[3]。

典型的PBL實(shí)施方式：①由帶教老師在授課之前精心選定典型病例及討論的題目，學(xué)生在課余時(shí)間自行查找相關(guān)文獻(xiàn)和材料。②由帶教老師介紹典型病例并概要講解該疾病的病因、癥狀、體征、診斷、治療等，并提出一些臨床上的常見問題。③帶教老師先進(jìn)行正規(guī)的問診和體格檢查示范，然后學(xué)生提出疑問，帶著問題進(jìn)入病房去獨(dú)立進(jìn)行病史的詢問和體格檢查。④進(jìn)行相關(guān)討論與交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提出需要完善的要點(diǎn)，如何進(jìn)行進(jìn)一步的輔助檢查，做出判斷和提出治療意見，模擬診療的全過程。通過討論，學(xué)生將進(jìn)一步加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，并且鍛煉了臨床思維能力和表達(dá)能力。⑤帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范臨床操作和完善臨床學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知，增加老師與學(xué)生之間的互動(dòng)。

6 合理安排臨床考核

臨床考核是檢驗(yàn)教學(xué)效果的方法之一，為了保證外科實(shí)踐性教學(xué)的高質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科實(shí)踐操作能力考核制度。嚴(yán)格按照外科教學(xué)大綱和培養(yǎng)計(jì)劃選定考試內(nèi)容，并且制定相關(guān)的評(píng)分指標(biāo)?？己酥贫鹊膱?zhí)行不但可以檢驗(yàn)外科教學(xué)的質(zhì)量，而且可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，給學(xué)生帶來一定的壓力和動(dòng)力，克服自身的惰性，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)。傳統(tǒng)的單純理論考核不能有效調(diào)動(dòng)起學(xué)生學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性,與時(shí)代的要求漸行漸遠(yuǎn),容易培養(yǎng)出理論與實(shí)踐相脫離的“馬謖式”的臨床學(xué)生，學(xué)生在準(zhǔn)備考試的過程中為取得高分只知道死記硬背，不重視臨床上的實(shí)際應(yīng)用，不能有效將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，是已經(jīng)落伍了的考核模式,勢(shì)必要被更加先進(jìn)的模式所取代。

臨床醫(yī)學(xué)教育要求學(xué)生必須熟練地掌握外科的基本操作技術(shù)和技能，醫(yī)院應(yīng)與學(xué)校聯(lián)合，多增加外科實(shí)踐教學(xué)，安排外科基本操作技能實(shí)踐課，安排相關(guān)的動(dòng)物外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)，定期進(jìn)行考核，并進(jìn)行評(píng)分和指導(dǎo)。還可以定期以班級(jí)、年紀(jì)、學(xué)校為單位展開外科實(shí)踐技能和基本操作比賽，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，增加學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，形成良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣。

臨床科室通過安排臨床學(xué)生跟隨帶教老師急診值班，增加學(xué)生的“臨戰(zhàn)”意識(shí)，在帶教老師監(jiān)督下處理簡(jiǎn)單的清創(chuàng)與縫合，培養(yǎng)學(xué)生自主解決問題的能力和動(dòng)手能力，讓學(xué)生產(chǎn)生學(xué)有所用的感覺，提高學(xué)習(xí)積極性。帶教老師在每次操作后給予學(xué)生操作評(píng)分，并總結(jié)學(xué)生實(shí)踐中出現(xiàn)的問題，適時(shí)進(jìn)行討論與總結(jié)。

臨床教學(xué)中考核可采用綜合考核法；理論考試中設(shè)有病例分析，這不但要求學(xué)生全面掌握理論知識(shí)，而且需進(jìn)一步把所學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去,有利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和發(fā)展。操作考試主要考查學(xué)生的動(dòng)手能力，采用抽簽法，考試過程中教師把扣分原因記錄下來，考完后立即指正，以鞏固知識(shí)，加深印象.通過加強(qiáng)規(guī)范化的教學(xué)和教學(xué)考核，能夠有力的提高外科的臨床教學(xué)質(zhì)量，增加學(xué)生對(duì)外科的臨床教學(xué)滿意率[4]。

總而言之，如何走出舊的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育模式，開辟嶄新的領(lǐng)域是當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)教育所面臨的棘手問題。臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是人才培養(yǎng)的重要實(shí)踐階段。社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的改革對(duì)臨床教學(xué)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，臨床教學(xué)的改革勢(shì)在必行。

[1] 楊進(jìn)順，黃文驛.骨外科臨床教學(xué)改革的探索與實(shí)踐[J].實(shí)踐與學(xué)習(xí)（衛(wèi)生職業(yè)教育）,2007,25(12):116-118.

[2] Singer PA,Robb A,Cohen R,et al.The Ethics Objective Structured Clinical Examination[J].Clinical and Investigative Medicine,1993,16(4):B12A.

[3] 孫濟(jì)宇，羅曉慶，唐振喜，等.問題式教學(xué)對(duì)提高燒傷整形外科醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力的探索[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，21（9）:1667-1668.

[4] 張運(yùn)濤，劉凡，保庭毅，等.實(shí)施規(guī)范化教學(xué)提高泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2002,4(1):32.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.31.120

江蘇省骨外科臨床醫(yī)學(xué)中心基金資助·江蘇省基礎(chǔ)研究計(jì)劃-自然科學(xué)基金（BK2008008）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科（周峰）