吳敏

紫癜乃病邪侵?jǐn)_機(jī)體，損傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血外溢肌膚黏膜而成。中醫(yī)學(xué)屬“血證”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇。西醫(yī)稱之為過敏性紫癜，是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，是兒科時期最常見的血管炎之一，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要表現(xiàn)，其基本病理損害已明確為廣泛的小血管炎。目前西醫(yī)尚無特效療法，大多只能給予腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、血小板抑制劑及血管擴(kuò)張劑等對癥處理。而中醫(yī)認(rèn)為其病因以感受外邪、飲食失節(jié)、瘀血阻滯、久病氣虛血虧為主，臨床以陽證、熱證、實證為多，若遷延不已，反復(fù)發(fā)作則表現(xiàn)為虛證及虛實夾雜之證。近年來，中醫(yī)辨證治療本病，已被廣泛應(yīng)用，尤其對慢性、難治性病例往往有西醫(yī)所不及之效果。筆者從事兒科十余年，運(yùn)用中藥治療血熱妄行之紫癜療效顯著，現(xiàn)舉例述之，謹(jǐn)予同行參考。

1 病歷資料

患兒趙某，男，8歲，因間斷性咳嗽7天，發(fā)現(xiàn)雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑4天入院，伴小便短赤，大便干結(jié)，無惡心、嘔吐及腹痛，無齒衄及鼻衄。入院時查體：體溫：37.1℃、呼吸：24次/分、脈搏：104次/分、血壓：90/60mmHg，一般狀態(tài)良好，神志清楚，雙下肢皮膚可見對稱分布、大小不等，甚則融合成片的壓之不褪色的紫紅色斑丘疹。咽赤，雙肺聽診呼吸音粗糙，兩肺可聞及散在痰鳴音，心率約為104次/分，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。舌紅絳，苔黃，脈滑數(shù)。胸片示：兩肺紋理增強(qiáng)、粗糙、紊亂；血常規(guī)示：WBC：14.8×109/L,W-SCR：0.291、W-LCR：0.653；C-反應(yīng)蛋白：11.7mg/L；血沉：32mm/h；尿常規(guī)示：正常；便常規(guī)示：正常；心肌酶及肝功示：正常。

2 診斷、治療及療效

2.1 臨床診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽 風(fēng)熱咳嗽 紫癜 過敏性紫癜 血熱妄行

2.2 治療及療效：治以清熱解毒、疏風(fēng)清肺、涼血消斑為主，具體方藥如下：

水牛角15g（先煎）、生石膏15g（先煎）、知母10g、生地12g、黃芩10g、連翹10g、梔子10g、甘草5g、牡丹皮10g、赤芍10g、丹參10g、當(dāng)歸10g、金銀花10g、川貝7g。

上藥水煎取汁50毫升/次，日三次溫服，服三劑后患兒無熱，紫癜明顯減少，舌紅，苔微黃，脈數(shù)；將石膏，知母去，加白前10克，紫草10克，蟬蛻10克，大黃5克，服六劑后諸癥全消，復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及血沉均正常，痊愈出院。

3 體會

本節(jié)著重以血熱妄行之紫癜為主，要提高過敏性紫癜的療效，應(yīng)注意如下幾個方面：

3.1 重視祛風(fēng) 《素問、陰陽應(yīng)象大論》指出：“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”。小兒肌膚薄，藩籬疏，最易受風(fēng)邪侵襲。本病初起皮膚紫癜變化多端，關(guān)節(jié)腫痛發(fā)無定處，皮疹此起彼伏，符合“風(fēng)者，善行而數(shù)變”的風(fēng)性特點(diǎn)。雖說“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，但小兒過敏性紫癜單用清熱涼血止血法療效往往不夠理想，需在方中加入足夠的祛風(fēng)藥，這類藥具有抗過敏的作用，如紫草，防風(fēng)、蟬蛻、荊芥等[2]，尤以蟬蛻一味，氣清虛，味甘寒，輕浮而善除風(fēng)熱，療皮膚瘡瘍、癮疹。本類藥品不可久煎。

3.2 病勢纏綿，勿忘除濕 《柳寶詒醫(yī)案》中指出：“濕熱兩感之病，必先通利氣機(jī)，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”。故臨床當(dāng)清熱、祛濕并用，宜宣暢三焦氣機(jī)，分化濕熱。選用黃芩、黃連、大黃等清熱燥濕，瀉下；可予杏仁、桔梗等輕宣上焦；佩蘭、藿香等芳香化濕；蒼術(shù)、土茯苓、生薏苡仁等淡滲利濕以通下焦[1]。

3.3 活血化瘀貫穿始終 病程中始終注重活血化瘀，慎用溫燥、助陽、動血之品。正如唐容川所說“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要”。由于過敏性紫癜在不同病理階段其瘀血的成因、部位、輕重表現(xiàn)以及正邪雙方標(biāo)本主次矛盾的輕重緩急之不同，故活血化瘀治療又常有涼血活血、養(yǎng)血活血之不同。涼血活血法主要用于血熱血瘀之證，乃熱入血分，血液凝滯而成，多見于急性期，常用藥物如水牛角、丹參、丹皮、生地、赤芍、紫草等[1]。后期陰虛血熱則需增養(yǎng)陰之品，如玄參、阿膠、生地、白芍等。養(yǎng)血活血法主要用于氣血兩虛血瘀癥，多見于疾病后期、緩解期，常用藥如熟地、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、紅花等。小兒為純陽之體，易化熱，治療中慎用附子、炮姜辛溫助陽及水蛭、虻蟲類走竄逐瘀之品。

3.4 善用大黃，功專效著 大黃“止血而不留瘀，尤為妙用”、“入血分，破一切瘀血”，又善清熱解毒，更可蕩滌污濁之邪，使之去有出路，生用偏于瀉下，用于初發(fā)病例，尤用于便秘、口臭患兒。

3.5 脾胃健運(yùn)不可忽視 小兒脾常不足，易為飲食所傷，故愈后亦注意健運(yùn)脾胃以防復(fù)發(fā)。對于病程較長而遷延反復(fù)者，常用健脾益氣之法。這類藥有歸脾湯、八珍湯、參苓白術(shù)散等[1]。

3.6 關(guān)于川芎嗪、復(fù)方丹參注射液、雷公藤多甙使用的體會臨床宜早不宜遲，用量要足，療程要夠，與中藥湯劑聯(lián)合使用，療效方佳。川芎嗪：3～5mg/(kg.d)，加入10葡萄糖溶液150～500毫升中靜滴，連續(xù)使用三周以上為宜（因過敏性紫癜的腎臟損害的發(fā)病高峰在發(fā)病后的10～30天）[1]。

經(jīng)臨床驗證中醫(yī)藥治療過敏性紫癜有獨(dú)特的優(yōu)勢，可縮短療程，減少并發(fā)癥，且副作用少，可廣泛使用。并根據(jù)辯證與辨病相結(jié)合的原則，在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用一些針對性藥物，可提高療效。對川芎嗪注射液，復(fù)方丹參注射液，雷公藤多甙等制劑的運(yùn)用可改善腎臟微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，是解決腎臟受累的有效途徑。臨床上可取得較好效果。總之，運(yùn)用中藥治療紫癜，療效確切，效果可人！

[1] 羅笑容,許尤佳.兒科專病-中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:467-441,448-450.

[2] 陳風(fēng)昌.中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性紫癜40例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（8）：154.