何冬梅

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種少見但后果嚴重的異位妊娠，國內(nèi)文獻又稱之為切口妊娠。國外文獻關(guān)于CSP的第1例報道見于1978年[1]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的比例不斷上升，發(fā)生率明顯增高。但該病易誤診，如診治不及時，隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,常造成臨床處理困難,易在處理過程中出現(xiàn)大出血,延誤診斷和治療,可能引起子宮出血破裂導(dǎo)致子宮切除，因此早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)對本院2008年1月至今收治的5例剖宮產(chǎn)子宮切口部位妊娠的患者診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年3月～2010年8月共收治CSP患者5例，發(fā)病年齡33～40歲，平均37歲，孕1～4次，分別有3～11a剖宮產(chǎn)史，平均5.2a，其均為1次剖宮產(chǎn)。住院時間8～30d，平均18.2d。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間42～65d，平均48.4d；3例藥流術(shù)后陰道流血不止，行清宮術(shù)后，術(shù)后仍道流不止，其中1例出血達1000+ml，給予輸血治療；2例人工流產(chǎn)術(shù)中陰道流血不止；行人工流產(chǎn)或清宮術(shù)，最少2次，最多4次。

1.3 輔助檢查 5例尿HCG陽性；入院時血β-HCG為739～40540U/L，1例經(jīng)超聲確診，其中在峽部或體頸交界處見孕囊回聲，4例見非均質(zhì)包塊，內(nèi)見豐富血流。

1.4 治療方法 藥物治療5例（100％）：甲氨蝶呤50mg/m2，隔周1次，靜脈注射，同時口服米非司酮50mg，每日2次，共3d。

1.5 療效評定標準 治療成功：血β-HCG呈進行性下降，直至轉(zhuǎn)陰；復(fù)查B超子宮下段宮頸管恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)。治療失敗：血β-HCG無明顯下降或反而升高，復(fù)查B超包塊無明顯縮小或反而增大，治療過程中出現(xiàn)陰道大出血。

2 結(jié)果

5例均行藥物保守治療，1例1療程，4例2療程，宮腔鏡下電切術(shù)1例，宮腔鏡下清宮術(shù)1例，B超引導(dǎo)下清宮1例，單純藥物保守治療2個療程2例，1例保守治療過程中出現(xiàn)大量陰道流血，急診行切口妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補術(shù)治療，5例均成功。病理標本均可見變性絨毛組織、或妊娠殘留物。出院前血β-HCG降至正常，尿HCG陰性。隨訪月經(jīng)恢復(fù)時間為30～45d。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的一種方式，近年隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，CSP的發(fā)病率也逐漸升高，作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥已越來越受到重視。臨床診斷應(yīng)重視有剖宮產(chǎn)史的妊娠者，要意識到CSP的可能。陰道超聲目前是最常見的方法，其診斷準確率達84.6％[2]，通過超聲定位有助于早期診斷CSP，并指導(dǎo)治療，早期診斷治療目的在于殺滅胚胎，排出妊娠囊，保留患者子宮保留生育功能，盲目刮宮可導(dǎo)致難以控制的大出血，故應(yīng)慎用。

3.1 CSP治療方法

3.1.1 藥物治療 最常用的一線藥物MTX，包括MTX全身治療、MTX局部治療、MTX全身與局部注射、MTX全身聯(lián)合口服米非司酮等，但單純治療時間長、恢復(fù)慢，需反復(fù)抽血復(fù)查HCG，有持續(xù)性宮外孕的可能，甚至無法完全避免用藥后的發(fā)生大出血。本資料有1例患者，在保守治療過程中出現(xiàn)大量出血，急診手術(shù)切除病灶。如聯(lián)合宮腔鏡、介入等可提高治療效果，本資料5例患者，均行MTX全身聯(lián)合口服米非司酮保守治療。

3.1.2 手術(shù)治療 （1）可藥物治療后行刮宮術(shù)，或?qū)m腔鏡下、超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，本資料有2例患者，用MTX全身聯(lián)合口服米非司酮后行宮腔鏡下刮宮術(shù)，均痊愈出院。（2）開腹及腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶是一種安全有效的方法，可以徹底切除清楚切口妊娠組織，同時修復(fù)缺損，術(shù)后血β-HCG水平也可迅速降至正常（1～2周），尤其適用于血β-HCG＞15000U/L的患者[3]。本資料1例，藥物治療期間出血大出血，急診清除病灶后6dβ-HCG降至正常。（3）宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)近期用于CSP的治療，有助識別孕囊及種植部位的血管分布，有利于準確剝離孕囊及止血。（4）子宮全切術(shù)，往往是早期無法診斷CSP，出現(xiàn)大出血為搶救患者而采取的，但可使患者終身喪失生育功能。（5）子宮動脈栓塞術(shù)，子宮動脈內(nèi)灌注MTX與栓塞聯(lián)合，不僅提高了局部的藥物濃度，提高了對胚胎的殺死作用，而且栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死，同時能迅速止血，又為以后刮宮治療提供了必要條件。CSP的介入治療，安全、有效、微創(chuàng)，并可保留子宮，有條件的醫(yī)院可選擇這種方法。

3.2 CSP預(yù)防 預(yù)防CSP的發(fā)生，首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，并規(guī)范手術(shù)操作，保證剖宮產(chǎn)手術(shù)減少切口感染、愈合不良的機會。對于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強避孕宣教，降低非意愿妊娠，在終止妊娠前，均應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查，確定著床部位，一旦確定是CSP妊娠，在確?；颊呱踩那疤嵯拢鶕?jù)患者情況采用藥物保守治療或手術(shù)治療。

[1]熊鈺,李笑天.瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26（8）：578.

[2]高桂芹,林琬君.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷與治療進展[J].國際婦產(chǎn)科雜志,2008,35（1）：15.

[3]楊小蕓,劉興會.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26（8）：584.