王偉

胸腹聯(lián)合傷的急診急救

王偉

目的 總結(jié)胸腹聯(lián)合傷62例的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2005年1月～2010年10月收治的62例胸腹聯(lián)合傷進(jìn)行回顧性分析,本組62例均先做胸腔閉式引流,再行相應(yīng)手術(shù)。結(jié)果 本組治愈55例,死亡7例,病死率為11.3%。死亡的主要原因是低血容量性休克、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征。結(jié)論 胸腹聯(lián)合傷需短時(shí)間內(nèi)行手術(shù)治療,防治創(chuàng)傷后腹腔間隔室綜合征。

胸腹聯(lián)合傷;胸腔閉式引流

胸腹聯(lián)合傷是指由于胸腹部遭受鈍性暴力或胸腹部穿透?jìng)?導(dǎo)致胸腔及腹腔臟器損傷,同時(shí)伴有膈肌損傷的一種特殊類型損傷。胸腹聯(lián)合傷在國(guó)外多稱之為創(chuàng)傷性膈肌破裂,總發(fā)生率占多發(fā)外傷的3%～5%,占鈍性閉合性損傷的0.8%～5.8%,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率在17%～25%[1]。我院2005年1月～2010年10月共收治胸腹聯(lián)合傷62例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,男48例,女14例,年齡22～71歲,平均年齡36.6歲。致傷原因?yàn)檐嚨?、斗毆、火器傷、工傷等。其中開放性損傷50例(80.6%),閉合性損傷12例(19.4%)。62例均有血?dú)庑?雙側(cè)血?dú)庑?例,多發(fā)性肋骨骨折18例,縱隔血腫11例,心肌挫刺傷4例,左側(cè)膈肌破裂27例,右側(cè)膈肌破裂35例,裂口長(zhǎng)度1～21cm。單個(gè)腹腔臟器破裂36例,2個(gè)腹腔臟器破裂16例,3個(gè)及以上腹腔臟器破裂10例,其中脾破裂最多見(jiàn)為47例,腸破裂29例,肝破裂20例,胃破裂5例。另外合并有顱腦、脊柱、四肢骨盆損傷25例。

1.2 診斷

全部病例均于傷后12h入院,胸腹部CT檢查22例,X線檢查49例,超聲檢查26例,術(shù)前明確診斷48例(77.4%),疑診手術(shù)探查證實(shí)1l例(17.7%),漏診3例(4.8%),均于2～4d診斷。

1.3 治療方法

入院后糾正休克,同時(shí)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。本組62例均先做胸腔閉式引流,再行相應(yīng)手術(shù),手術(shù)方式包括破裂臟器修補(bǔ)或切除,并修補(bǔ)膈肌裂口等。

2 結(jié)果

本組治愈55例,死亡7例,病死率為11.3%,其中低血容量性休克3例,中毒性休克1例、多器官功能障礙綜合征(MODS)2例、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例,死亡患者ISS為21～67分,平均46.3分。術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔膿腫、凝固性血胸、膽胰瘺、肺部嚴(yán)重感染等,經(jīng)再次手術(shù)及保守治療均痊愈。

3 討論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)

(1)易誤診、漏診。部分胸腹聯(lián)合傷患者臨床表現(xiàn)不明顯,且因病情危重,常處于昏迷狀態(tài),易于掩蓋病情,或常因胸部癥狀較重而忽視腹部或者腹部癥狀較重而忽視胸部。因此,對(duì)于可疑胸腹聯(lián)合傷患者搶救的同時(shí),應(yīng)予全面體格檢查及有關(guān)輔助檢查。(2)病情危重的胸腹聯(lián)合傷若處理不當(dāng)或不及時(shí),易導(dǎo)致患者死亡。胸腹臟器損傷可致呼吸循環(huán)功能紊亂、失血性休克及急性胸腹腔感染。(3)膈肌是人體最重要的呼吸肌[2],膈肌損傷后,作為胸腹腔之間的生理屏障被破壞,其對(duì)人體的影響遠(yuǎn)比對(duì)呼吸功能的影響要大。因此,嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷搶救過(guò)程中,必須開放氣道,保證通氣,迅速止血,恢復(fù)組織灌流:進(jìn)行必要的心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持。

3.2 診斷

嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷病情危急,傷勢(shì)兇險(xiǎn),正確診斷是救治的前提。以下情況應(yīng)懷疑胸腹聯(lián)合傷:(1)下胸部或背部傷出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹膜刺激征者。(2)腹部傷出現(xiàn)呼吸困難、紫紺者。(3)胸背部傷口或胸腔引流管流出消化道內(nèi)容物者。(4)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔者。(5)下胸部、上腹部的銳器傷或槍彈傷者。

3.3 治療

救治胸腹聯(lián)合傷時(shí),防止ARDS和MODS是至關(guān)重要的[3],本組因MODS、ABDS死亡3例。另外,要警惕創(chuàng)傷后腹腔間隔室綜合征(ACS)。胸腹部外傷可直接導(dǎo)致原發(fā)性ACS:外科干預(yù)后。術(shù)后腹腔內(nèi)或腹膜后出血,失血性休克繼發(fā)的再灌注損傷、組織間隙或腹腔內(nèi)器官液體聚集、腹膜內(nèi)紗布填塞,以及腹部手術(shù)后在高張力下強(qiáng)行關(guān)腹,均可導(dǎo)致繼發(fā)性ACS。在處理胸膜臟器傷的同時(shí),應(yīng)保持呼吸道通暢、氧療、鎮(zhèn)靜止痛、早期短程大量地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:控制內(nèi)出血、糾正休克后,應(yīng)限制輸液量(＜1500ml／24h),胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者易發(fā)生肺水腫及心力衰竭,因此需輸入一定量的新鮮血,維持紅細(xì)胞壓積大于0.25:進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè),嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各重要臟器:定期用利尿劑、擴(kuò)張腎血管、保證尿量＞1000ml／24h,必要時(shí)開腹減壓:充分胸腹腔引流,盡早使用有效抗生素,對(duì)空腔臟器傷應(yīng)用抗厭氧菌感染:使用質(zhì)子泵抑制劑,保護(hù)胃黏膜,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。

[1]蔡新民,王健,張春英.胸、腹部刀刺傷40例診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(36):67-68.

[2]王文龍.胸部創(chuàng)傷60例診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(3):75.

[3]陳可.嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷53例急救[J].西南醫(yī)學(xué),2006,(4):28-29.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.024

150040 黑龍江省森工總醫(yī)院 (王偉)