彭育紅，汝磊生，孫家安，王冬梅

（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050082）

經(jīng)橈動脈入路治療復(fù)雜冠脈病變中微導(dǎo)管的作用

彭育紅，汝磊生*，孫家安，王冬梅

（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050082）

導(dǎo)管插入術(shù)；動脈閉塞性疾??；治療

近年來，隨著介入技術(shù)和器械的改進(jìn)，復(fù)雜冠脈病變介入治療的成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后明顯改善，同時并發(fā)癥明顯減少。由于冠脈病變部位近端嚴(yán)重迂曲或鈣化，為增加冠狀動脈介入治療時的被動支持力以及增加導(dǎo)絲的通過率和安全性，需要微導(dǎo)管的支持。本文總結(jié)我院應(yīng)用微導(dǎo)管處理復(fù)雜冠脈病變的臨床資料，觀察微導(dǎo)管在經(jīng)橈動脈介入治療慢性閉塞病變（chronic tota1occ1usions，CTO）和嚴(yán)重迂曲病變中的作用，以提高對介入器械的了解及應(yīng)用，提高介入成功率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年10月—2010年11月在白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者50例。男性39例，女性11例，年齡38～82歲，平均（66.2 ±5.1）歲。吸煙25例，肥胖9例，高脂血癥28例，高血壓病23例，2型糖尿病26例，腦血管病6例，陳舊性心肌梗死27例，不穩(wěn)定心絞痛23例，平均住院時間（10.5±1.6）d。入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影證實(shí)為嚴(yán)重迂曲或鈣化，閉塞病變，經(jīng)常規(guī)導(dǎo)絲應(yīng)用后不能到達(dá)病變遠(yuǎn)端，共計(jì)60支存在復(fù)雜性病變的冠狀動脈。

1.2 用藥情況：術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300mg，術(shù)前至少6h口服負(fù)荷量氯吡格雷300～600mg；術(shù)中經(jīng)橈動脈鞘管注入肝素鈉100U/kg；術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉5kU 3～5d，口服氯吡格雷75mg/d，6～12個月，長期口服腸溶阿司匹林100mg/d。如無禁忌證，常規(guī)給予β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。

1.3 冠狀動脈介入方法：全部病例采用Se1ding技術(shù)穿刺橈動脈，放置6～7F血管鞘，血管途徑建立以后，以多功能導(dǎo)管或Judikins導(dǎo)管行左右冠脈造影，對冠脈行后前頭位，左前斜頭位，右前斜頭位，右前斜足位，左前斜足位5個體位造影。記錄患者冠狀動脈病變特征、主要介入技術(shù)指標(biāo)、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后即刻的造影結(jié)果。經(jīng)多體位冠脈造影證實(shí)為嚴(yán)重迂曲或鈣化，或CTO病變，在導(dǎo)絲無法順利前行到位的情況下經(jīng)指引導(dǎo)管沿軟導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管至復(fù)雜病變處，如為CTO病變，更換CTO病變專用導(dǎo)絲，增加導(dǎo)絲支撐力和推送力，導(dǎo)絲通過后，嘗試微導(dǎo)管通過病變部位，以壓力泵注射生理鹽水退出微導(dǎo)管，或經(jīng)微導(dǎo)管注射少量造影劑證實(shí)在真腔后，行球囊擴(kuò)張。對于堅(jiān)硬斑塊，球囊難于通過時，應(yīng)用螺旋穿通微導(dǎo)管Tornus，單向旋轉(zhuǎn)Tornus尾部對堅(jiān)硬斑塊進(jìn)行切割并前進(jìn)，通過病變后更換普通單軌球囊，球囊預(yù)擴(kuò)張后行支架植入。以殘余狹窄≤30%，心肌梗塞溶栓治療前向血流達(dá)3級為介入成功標(biāo)準(zhǔn)；以手術(shù)3h未開通CTO病變，造影劑達(dá)500mL，冠脈穿孔，心包填塞，血壓不穩(wěn)，嚴(yán)重心律失常為終止手術(shù)指標(biāo)。

1.4 材料：指引導(dǎo)管選擇GL，AL，XB，EBU；導(dǎo)引導(dǎo)絲根據(jù)病變特征選擇導(dǎo)絲如Mirac1e，Conquest/ Conquest Pro，Cross-IT系列，Pi1ot，Whisper等；球囊選擇Sprinter，Marveric及OTW等；支架選擇美國強(qiáng)生Cordis公司的Cypher、樂普公司的Partner、Abbott公司的Xicence V、山東吉威公司的EXCEL等；Progreat微導(dǎo)管，F(xiàn)inecross微導(dǎo)管，Tornus微導(dǎo)管幫助導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管通過CTO病變。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特征和經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療情況：50例患者60支復(fù)雜病變血管，橈動脈穿刺成功率100%，經(jīng)橈動脈行冠脈造影成功率100%，CTO病變血管54支，嚴(yán)重迂曲血管6支，其中單支血管病變13例，多支血管病變37例；受累血管為左前降支35支，左回旋支8支，右冠脈15支，左主干閉塞2支；應(yīng)用Progreat微導(dǎo)管40例，F(xiàn)inecross微導(dǎo)管10例，Tornus微導(dǎo)管5例，5例患者用了2種微導(dǎo)管。經(jīng)微導(dǎo)管造影12例，雙側(cè)對照造影38例，雙側(cè)對照造影中應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)3例，最終48支血管成功介入治療，PCI治療成功率80%，平均支架長度（43.3±11.2）mm，平均支架直徑（2.86±0.2）mm，平均殘余直徑狹窄程度（8.1±1.4）%，藥物洗脫支架占95%，支架植入數(shù)平均（2.7±0.2）枚，術(shù)后TIMI血流3級43支，2級5支，操作時間平均（2.3 ±0.3）h，造影劑用量平均（400±15）mL。10支血管導(dǎo)絲未達(dá)真腔，2支血管導(dǎo)絲通過后球囊未通過。建議2例患者進(jìn)行擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。術(shù)中冠狀動脈夾層發(fā)生率6%，冠狀動脈穿孔發(fā)生率（I型）6%，無嚴(yán)重穿孔并發(fā)癥，無外科處理或心包穿刺，無靶血管重建，無急性心肌梗死，無死亡病例。

2.2 住院期間及術(shù)后隨訪：住院期間無急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞，無死亡病例。出院后隨訪4個月～2年，平均（12.0±3.4）個月，無主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、惡性心律失常，再梗死），無死亡病例。

3 討 論

通過微導(dǎo)管可以向血管內(nèi)（神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管及冠狀動脈）注射診斷性試劑、栓塞物或治療藥物，近年隨著冠脈介入診療技術(shù)發(fā)展，一些專用新型微導(dǎo)管引入冠脈介入領(lǐng)域。它可以幫助支持及更換導(dǎo)絲，外周及冠脈的高度選擇性造影，協(xié)助判斷慢性閉塞病變的形態(tài)，確定導(dǎo)絲是否在真腔，在慢性閉塞病變中協(xié)助導(dǎo)絲調(diào)整方向，防止導(dǎo)絲脫垂和彎曲，以幫助導(dǎo)絲通過嚴(yán)重迂曲血管或側(cè)支循環(huán)。微導(dǎo)管的遠(yuǎn)端涂有親水超滑膜，近端管身比較硬，增加了導(dǎo)管的跟進(jìn)性，柔軟的硅膠把手可防扭結(jié)，便于操作，微導(dǎo)管可以通過內(nèi)徑可過0.95mm導(dǎo)絲的任何導(dǎo)引導(dǎo)管。

文獻(xiàn)報(bào)道［1］，CTO病變患者聯(lián)合使用微導(dǎo)管和CTO病變專用導(dǎo)絲行介入治療是安全可行的，隨著一些新型微導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用，如擴(kuò)張微導(dǎo)管、螺旋穿透微導(dǎo)管在CTO病變介入治療中的應(yīng)用，CTO病變的成功率得到進(jìn)一步提高［2-5］。

本組病例應(yīng)用了目前常用的幾種微導(dǎo)管，它們各有特點(diǎn)，Progreat微導(dǎo)管的頭端較軟，彈性，柔順性，抗扭結(jié)功能較好，是我們最常用的微導(dǎo)管之一。Finecross微導(dǎo)管是目前通過性最好的微導(dǎo)管，其頭端逐漸變細(xì)，頂端外徑僅1.8F，通過性很強(qiáng)，特別是應(yīng)用逆向技術(shù)時，由于外徑較小，可在6～7F指引導(dǎo)管中進(jìn)行雙微導(dǎo)管操作，或與血管內(nèi)超聲平行應(yīng)用，有利于在血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲的穿行。本組有2例導(dǎo)絲通過后OTW球囊難以通過，在Tornus微導(dǎo)管幫助下均成功通過病變部位，隨后球囊也均能順利通過閉塞病變進(jìn)行擴(kuò)張和置入支架，Tornus微導(dǎo)管適用于嚴(yán)重鈣化或彌漫性硬化的病變［6-7］，但也有其局限性，進(jìn)出冠脈需在球囊?guī)椭聣鹤?dǎo)絲，增加患者費(fèi)用，而且操作中容易與導(dǎo)絲同時旋轉(zhuǎn)而起不到“鉆探”作用，操作起來仍顯費(fèi)力費(fèi)時。

CTO病變微導(dǎo)管遠(yuǎn)段血管造影技術(shù)能鑒別鋼絲是否在血管真腔內(nèi)，本組有5例微導(dǎo)管到達(dá)遠(yuǎn)端后通過微導(dǎo)管中心腔行高選擇性造影，有利于明確導(dǎo)絲是否在真腔，但也有2例，顯示在假腔后形成壁內(nèi)血腫，但沒有進(jìn)行球囊擴(kuò)張，并未發(fā)生造影劑外滲和心包填塞。所以一定要先回抽有回血，確定在真腔，把握比較大時應(yīng)用此方法，有助于提高手術(shù)成功率，降低心包填塞發(fā)生率。同時對側(cè)冠脈造影和多角度投照也非常重要。當(dāng)前向技術(shù)失敗時，如果存在適當(dāng)?shù)拇└糁用}，可以試行逆向?qū)Ыz技術(shù)，由于側(cè)支循環(huán)細(xì)長而迂曲，此時微導(dǎo)管是必不可少的［8-9］。

經(jīng)橈動脈完成PCI由于其術(shù)后臥床時間短、穿刺血管并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后下肢靜脈血栓形成少、導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，肺栓塞發(fā)生率低，徹底避免復(fù)雜病變中應(yīng)用股動脈穿刺所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，故在PCI中應(yīng)用比例不斷增多。隨著經(jīng)橈動脈介入技術(shù)的不斷提高，經(jīng)上肢動脈成功完成復(fù)雜CTO病變的PCI也逐漸成為臨床醫(yī)師和患者的選擇。但因橈動脈細(xì)小、易痙攣，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力差，影響CTO的成功率。因而如何提高經(jīng)橈動脈完成CTO病變PCI成功率是亟待解決的一個重要問題。經(jīng)橈動脈完成復(fù)雜PCI時應(yīng)用微導(dǎo)管增加支撐力不失為一種安全可行的辦法。

綜上所述，經(jīng)橈動脈介入治療復(fù)雜冠脈病變，應(yīng)用微導(dǎo)管治療是安全可行的，可以幫助導(dǎo)絲順利到位，提示是否在真腔，提高嚴(yán)重迂曲、鈣化及慢性閉塞病變介入治療成功率，降低心包填塞等嚴(yán)重介入并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，術(shù)者必須是經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生，以應(yīng)對各種復(fù)雜的介入方法，防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］謝東明，廖祥中，周愛琴，等.聯(lián)合使用微導(dǎo)管和閉塞病變專用導(dǎo)絲行介入治療冠狀動脈慢性閉塞病變的研究［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（1）：37-38.

［2］葛均波，葛雷，馬劍英，等.擴(kuò)張微導(dǎo)管在冠狀動脈慢性完全閉塞病變中的應(yīng)用［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2010，18（1）：1 -4.

［3］葛均波，黃東，張峰，等.螺旋穿透微導(dǎo)管（Tornus）在冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2008，16（4）：184-186.

［4］呂安林，張晶，刁繁榮，等.慢性冠狀動脈閉塞病變介入術(shù)中應(yīng)用微球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)段血管造影術(shù)［J］.心臟雜志，2007，19（6）：682-683.

［5］趙雷，劉斌，趙佳怡，等.應(yīng)用Finecross微導(dǎo)管經(jīng)橈動脈開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變的效果評價［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，36（2）：398-400.

［6］REIFART N，ENAYAT D，GIOKOGLU K，et a1.A nove1 penetration catheter（Tornus）as bai1-out device after ba11oon fai1ure to recana1ise 1ong，o1d ca1cified chronic occ1usions［J］. EuroIntervention，2008，3（5）：617-621.

［7］STOJKOVIC SM，OSTOJIC MC，SAITO S，et a1.A nove1 penetration device for severe stenosis or chronic tota1 occ1usion in coronary artery disease［J］.Herz，2008，33（5）：377-381.

［8］FUNATSU A，KOBAYASHIT，NAKAMURA S.Use of the kissing microcatheter technique to exchange a retrograde wire for an antegrade wire in the retrograde approach to intervention in chronic tota1occ1usion［J］.J Invasive Cardio1，2010，22（5）：E74-77.

［9］RATHORE S，KATOH O，TUSCHIKANE E，et a1.A nove1 modification of the retrograde approach for the recana1ization of chronic tota1 occ1usion of the coronary arteries intravascu1ar u1trasound-guided reverse contro11ed antegrade and retrograde tracking［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：155-164.

（本文編輯：趙麗潔）

R543.31

B

1007-3205（2011）10-1209-03

2011-07-10；

2011-08-22

彭育紅（1972-），女，河北深澤人，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.038