亞甲藍在Ⅰ型先天性膽總管囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用（附15例報告）

姚寶福，金昌國，許大彬

（航天中心醫(yī)院肝膽外科，北京海淀 100049）

亞甲藍在Ⅰ型先天性膽總管囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用（附15例報告）

姚寶福，金昌國，許大彬

（航天中心醫(yī)院肝膽外科，北京海淀 100049）

亞甲藍；膽總管囊腫；外科手術(shù)

Ⅰ型先天性膽總管囊腫是膽道畸形中常見的類型，由于囊腫深入胰腺內(nèi)或反復(fù)感染而至手術(shù)切除困難，我院對收治的Ⅰ型先天性囊腫患者15例行先天性膽總管囊腫切除，術(shù)中應(yīng)用亞甲藍進行囊內(nèi)標記，對順利尋找膽總管末端，防止對靜脈、胰腺、十二指腸的損傷起到了良好的指引作用，方法簡單易行，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：15例膽總管囊腫患者中，男性6例，女性9例，年齡14～40歲，平均27歲，均為Ⅰ型膽總管擴張癥［1］。

1.2 臨床表現(xiàn)：兒童型膽總管囊腫多有典型的腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征表現(xiàn)［2］。成人臨床表現(xiàn)不典型，多表現(xiàn)為慢性、間歇性上腹部疼痛不適，其次是發(fā)熱和黃疸，很少能觸及腹部包塊，右上腹腫塊并不多見，又多合并其他肝膽疾病。本文所有病例均有間歇性右上腹不適或腹痛，黃疸（繼發(fā)性梗阻性黃疸）5例；繼發(fā)膽汁性肝硬化合并脾大、有腹部包塊2例；腹痛、黃疸、腹部包塊三聯(lián)癥8例。

1.3 方法：入腹確定膽總管囊腫后，充分游離囊腫表面組織，進行減壓，吸出大部分囊液，剩余50mL左右，取2m L亞甲藍以細針穿刺呈迷路狀注入囊內(nèi)，荷包縫合關(guān)閉針道，輕輕擠壓囊腫，略加壓，使部分膽汁進入十二指腸，可以觀察到囊腫壁呈淡藍色著色，在顏色的指引下，充分游離囊腫上下端、第一肝門，仔細解剖肝動脈和門靜脈，至囊腫下端時，要每次夾取少量組織（尤其在使用超聲刀時），即防止破壞囊壁，又防止損傷胰腺，造成胰瘺。仔細辨認藍染部分，尋找膽總管進入十二指腸處，于匯合處切斷膽總管。這樣做到了不遺留殘存擴張膽管，又避免了術(shù)中找不到末端膽總管，防止出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

采用術(shù)中囊腫內(nèi)亞甲藍標記定位15例，均順利找到囊腫末端膽總管，做到了擴張膽總管切除無殘留，并且無1例損傷門靜脈、胰腺、十二指腸，術(shù)后無胰瘺出現(xiàn)，減少了術(shù)中不良反應(yīng)，顯示亞甲藍在膽總管囊腫切除中起到較好的指引作用。

3 討 論

亞甲藍［3］因其兩大作用而被廣泛地應(yīng)用于臨床。一方面作為水溶性的噻嗪類染色劑用于臨床診斷，包括細菌染色、甲狀旁腺手術(shù)中的定位以及氣管食管瘺、胃腸道瘺的診斷；另一方面作為氧化劑用于臨床治療，包括口服治療尿路感染，靜脈滴注治療氰化物中毒及高鐵血紅蛋白血癥。近年來的一些研究表明亞甲藍還有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用［4］。

目前，亞甲藍在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越多，包括乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位［5］、痔瘡止痛、燒傷削痂深度判斷［6］等。本文借鑒亞甲藍的染色效果應(yīng)用于先天性膽總管囊腫手術(shù)中。先天性膽總管囊腫好發(fā)于東方人種，多見于小兒，其中Ⅰ型最為常見。發(fā)病原因可能為膽管壁薄弱、膽道下端梗阻、胰膽管合流異常，往往囊腫體積較大，和胰腺、十二指腸關(guān)系密切，手術(shù)中容易造成門靜脈、胰腺、十二指腸損傷。根據(jù)目前最廣泛應(yīng)用的Todani分類法（1977年）將先天性膽管囊狀擴張癥分為5型，Ⅰ型，占80%～90%，局限于膽總管，又稱膽總管囊腫，膽總管呈囊狀、柱狀或紡錘狀擴張；Ⅱ型，占2%，膽總管憩室樣擴張；Ⅲ型，占1.4%～5%，為局限在膽總管十二指腸壁內(nèi)段的擴張，向十二指腸內(nèi)突出；Ⅳ型，占19%，為肝內(nèi)外多發(fā)膽管囊狀擴張；Ⅴ型，又稱Caro1i病，為肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴張。本文所選病例均為Ⅰ型膽總管擴張癥。

由于膽總管囊腫具有惡變的可能［7］，在外科處理膽總管囊腫時要求盡可能切除囊腫［8］，但臨床上經(jīng)常遇見膽總管囊腫下段深入胰腺實質(zhì)［9］，強行進行剝離極有可能導(dǎo)致嚴重出血、胰管損傷和胰漏的發(fā)生。囊腫巨大，分離過程中造成肝動脈、門靜脈及十二指腸損傷。成人膽總管囊腫因為反復(fù)的膽系感染易與周圍連結(jié)緊密，尤其是與門靜脈的粘連，術(shù)中為追求完整切除而損傷門靜脈。有時完整切除囊腫困難較大，有些醫(yī)療單位采用橫行切開囊腫，至門靜脈毗鄰處于漿膜下提起囊腫壁，緊貼囊腫后內(nèi)側(cè)壁的內(nèi)層行黏膜下分離，保留囊腫外層纖維性囊壁，以保護門靜脈。處理囊腫下段狹窄部時如遇找不到膽總管下段開口或囊腫位置低，深入到胰內(nèi)或再次手術(shù)而不強求完全切除囊腫，行囊腫大部切除，以免損傷十二指腸、胰腺等。對下段殘留的囊腔盡量剝脫黏膜，殘留的黏膜以石碳酸處理。我們采用亞甲藍特殊的標記效果，術(shù)中能夠?qū)︷つて鸬胶芎玫娜旧饔?，對于囊腫下端膽囊管、尤其是十二指腸壁內(nèi)段能夠很好標記，防止誤傷胰腺及十二指腸。在分離囊腫時，根據(jù)顏色深淺可以判斷分離的深淺，防止了將囊壁分破或損傷門靜脈及肝動脈等組織。

本方法是一種簡單、安全、有效的方法，值得在手術(shù)中推廣應(yīng)用。

［1］寧純民.先天性膽總管囊腫62例診治分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（4）：921.

［2］黃學(xué)偉，黎俊.先天性膽管囊狀擴張癥的診斷及手術(shù)治療分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（12）：121-122.

［3］陳斯琴，王書偉.亞甲藍臨床應(yīng)用進展［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，28（2）：206-208.

［4］朱華棟，于春華，王厚力，等.亞甲藍在重度失血性休克中的治療效果［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008，30（2）：136-139.

［5］張冰，李振平，劉純，等.亞甲藍染料示蹤法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：498-500.

［6］姜琳，楊龍江.亞甲藍在普通外科的臨床應(yīng)用［J］.國醫(yī)藥指南，2009，7（16）：88-89.

［7］馮繼峰，陳文有，陳達豐，等.膽總管囊腫癌變的臨床特點及預(yù)后分析［J］.肝膽外科雜志，2010，18（5）：347-350.

［8］王重民，張衡，田立民，等.成人先天性膽管擴張癥手術(shù)治療39例分析［J］.臨床外科雜志，2008，16（3）：164-165.

［9］王群偉，劉威，李清龍，等.介紹一種處理胰內(nèi)段膽總管囊腫的新手術(shù)方法（附12例效果分析）［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（2）：87-89.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2011）10-1215-02

2011-05-11；

2011-06-07

姚寶福（1972-），男，河北泊頭人，航天中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.041