趙 燕，李成林，楊鶴鳴，付志臣，崔 彥

（中國人民解放軍第306醫(yī)院普通外科，北京 100101）

皮膚惡性黑色素瘤的臨床治療進(jìn)展

趙 燕，李成林*，楊鶴鳴，付志臣，崔 彥

（中國人民解放軍第306醫(yī)院普通外科，北京 100101）

黑色素瘤；治療

惡性黑色素瘤（MM）是一種高度惡性的黑色素細(xì)胞腫瘤，多見于皮膚，也可見于皮膚以外的粘膜、呼吸道、消化道、心臟、生殖系統(tǒng)及眼脈絡(luò)膜和軟腦膜等處，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。多見于中老年人，也可見于兒童，年齡越大，發(fā)病率越高，發(fā)病因素包括遺傳、環(huán)境、外傷等因素，其中長時(shí)間紫外線過度照射被認(rèn)為是最重要因素。盡管惡黑發(fā)病率較低，但卻逐年上升，目前占所有惡性腫瘤的1%～2%，由于對其嚴(yán)重性不足，往往就診較晚，現(xiàn)就CMM近年外科治療作簡要綜述。

1 臨床分期

合理的臨床分期可指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的治療，根據(jù)美國癌癥協(xié)會（AJCC）新修訂的TNM分期：1期，原發(fā)灶（T）病變厚度＜1.5 mm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2期，病變厚度1.51～4.0 mm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3期，病變厚度大于＞4 mm，局部淋巴結(jié)（N）有轉(zhuǎn)移或局部播散轉(zhuǎn)移，包括衛(wèi)星病灶、潰瘍，4期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M），其中血清乳酸脫氫酶水平升高也作為轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。新的分期把手術(shù)過程中的淋巴結(jié)定位及前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果考慮在內(nèi)。其中早期診斷極為重要，如腫瘤厚度＜1.0 mm時(shí)就診，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)50%～70%。

2 外科手術(shù)

回顧性資料顯示手術(shù)切除是最有效和首選的治療方法。近年來手術(shù)切除不再像已往那樣進(jìn)行擴(kuò)大切除或截肢手術(shù)，治療原則是手術(shù)切除原發(fā)灶，其中可先行活檢手術(shù)，即將病灶連同周圍0.5～1 cm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，切忌在腫瘤上只鉗夾取活檢，除非表面已破潰。WHO的MM的診療評價(jià)協(xié)助組認(rèn)為：切除活檢對預(yù)后無不良影響，反為臨床醫(yī)生了解病灶浸潤深度和范圍、制訂更合理的手術(shù)方案提供了思路。切除方法有一般外科切除和顯微外科切除。WHO最近公布的15年隨診結(jié)果顯示：腫瘤厚度＜1 mm、距腫瘤1 mm切除是安全的，而國際MM外科協(xié)助組（IMC）對中間厚度1～4 mm的研究顯示：距腫瘤2 mm切除不僅是有效的，而且顯著降低了對皮膚移植的要求，對厚度＞4 mm的CMM相關(guān)前緣性研究尚未報(bào)道，但一般認(rèn)為厚度＞4 mm的CMM距腫瘤3～5 mm作廣泛切除是較安全的，不管手術(shù)切除范圍大小，均要求切緣通過病理檢查為陰性，對黑色素細(xì)胞不典型增生建議同樣手術(shù)擴(kuò)大切除，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的高?；颊咚胁课蝗孕鑿V泛淋巴結(jié)清掃。Ⅳ期的外科切除包括相關(guān)的皮膚、中樞、肺、消化道等部位。單純的遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移和皮下復(fù)發(fā)灶的切除，仍應(yīng)盡可能的行姑息切除以減少患者痛苦，延長存活期，特殊部位如胃腸道惡性黑色素瘤切除范圍是3～7 cm，CMM原發(fā)灶的切除深度應(yīng)該等同于切除原發(fā)灶最小切緣的寬度，腫瘤區(qū)的深筋膜是否切除仍有爭議，但對腫瘤侵犯皮膚厚度超過4.0 mm者多主張切除深筋膜。根據(jù)最新研究盡管還未得出3 cm優(yōu)于2 cm切緣的證據(jù)，但英國黑色素瘤研究組對病變較厚者推薦3 cm。Weyandt等[1]認(rèn)為手術(shù)方式的選擇不應(yīng)一概而論，由于腫瘤早期為局部病變，后期為全身系統(tǒng)疾病，應(yīng)該根據(jù)腫瘤的厚度決定手術(shù)方式。

3 淋巴結(jié)的處理

對軀干MM，在檢查病人時(shí)，上肢MM應(yīng)注意滑車上和鎖骨上淋巴結(jié)，下肢應(yīng)注意腘窩、腹股溝淋巴結(jié)，一旦腹股溝淋巴結(jié)陽性，應(yīng)對髂外、閉孔淋巴結(jié)活檢，目前存在爭議的問題是：（1）是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，目前的觀點(diǎn)：病變＜1 mm、轉(zhuǎn)移率較低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)對遠(yuǎn)期預(yù)后無影響，對中間厚度1～4 mm隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，均應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)切除術(shù)。對＞4 mm的MM，淋巴結(jié)切除對遠(yuǎn)期生存率不會提高。（2）淋巴結(jié)清掃的范圍。MM轉(zhuǎn)移率決定于腫瘤的厚度。MM患者近位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)90%，對原發(fā)灶治療時(shí)20%～80%的患者已有局部淋巴轉(zhuǎn)移。盡管目前大多數(shù)人認(rèn)為d＞1.5 mm應(yīng)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，但由于淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移的存在，實(shí)驗(yàn)證明對預(yù)防性淋巴結(jié)清掃和臨床、病理均陽性后延遲清掃兩者對生存率無明顯影響。近年來，逐漸將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)作為是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的依據(jù)。如果前哨淋巴結(jié)陽性，則需行淋巴結(jié)清掃。對前哨淋巴結(jié)的識別有以下方法：（1）是術(shù)前淋巴閃爍顯影，于術(shù)前1天用99TC標(biāo)記的硫膠作為放射示蹤劑注入腫瘤周圍皮下或粘膜下。（2）是術(shù)中染色：用專利藍(lán)注射到腫瘤周圍。（3）用探針放射性活性水平測定。后兩者可分別檢出97%、76%，而兩者同時(shí)應(yīng)用可檢出100%的前哨淋巴結(jié)。

4 輔助性的內(nèi)科治療和生物治療

陳煜等[2]報(bào)道常規(guī)外科手術(shù)切除、化療、免疫治療等綜合治療生存期高于單純手術(shù)。一般全身化療的適應(yīng)癥是：中晚期或具有高危因素的早期病變。MM對化療藥物相對不敏感。目前比較有效的、臨床常用藥物有氮烯咪胺、順鉑、長春新堿等藥物，可單藥化療、也可聯(lián)合化療，其中聯(lián)合化療方案反應(yīng)率稍高于單一藥物。

IL-2和IFN-α（干擾素）是對于MM有較強(qiáng)活性的生物因子，IFN-α是目前唯一被FDA認(rèn)可有效的生物制劑，IL-2是T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的生長因子，具有抗腫瘤活性，對兩者的最佳劑量和方案尚不一致。但國內(nèi)和來自法國及澳大利亞的研究顯示小劑量、間歇性、長療程的方案能延長部分患者的無病生存期。使用時(shí)間應(yīng)在手術(shù)、化療結(jié)束，在人體免疫功能有所恢復(fù)時(shí)為宜。Ulmer等[3]報(bào)道1例通過腫瘤內(nèi)注射天然干擾素和全身用卡巴嗪成功地使原發(fā)腫瘤完全消退并部分緩解了轉(zhuǎn)移灶，明顯調(diào)高了患者的生存質(zhì)量。對于放療，CMM長期被認(rèn)為具有放療抵抗性，但近年有所改變，尤其近距離放療雖不能延長生存期，但在一定程度上能減輕疼痛、緩解梗阻癥狀及治療腦、脊髓、骨的轉(zhuǎn)移灶[4]。

5 治療前景

現(xiàn)階段認(rèn)為最有前景的神經(jīng)節(jié)甘酯疫苗有望取代IFN-α的治療。而目前MM的基因治也已取得一些實(shí)質(zhì)性突破。此外美國Schweiger ES等[5]在進(jìn)行了一系列臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)回顧后也報(bào)道光治療將有可能成為一線治療，總之結(jié)合各項(xiàng)治療方法的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療，最終為延長CMM患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量提供了新的途徑。

[1]Weyandt GH,Eggert AQ,houf M,et al.Anorectal melanoma surgical management guidelines according to tumoklr thickness[J].Br J cancer,2003,89(11):2 019-2 022.

[2]陳 煜,陳偉高,余智華.綜合治療惡性黑色素瘤92例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(11):72-73.

[3]Ulmer A,Metzger S,Fierlbeck G.Successful palliation of stenosing anorectal melanoma by intratum oral injections with natural interferon beta[J].melanoma Res,2002,12(4):395-398.

[4]Moozar C,Wong CS,Couture J.Anorectal malignant melanoma treatment with suygery or radiation therapy,or both [J].CanJSurg,2003,46(5):345-349.

[5]Schweiger ES,Kwasniak L,Tonkovic-Capin V.A patient with neviod basal cell carcinoma syndrome treated successfully with photodynamic therapy: case report and review of the literature[J].J Drugs Dermatol,2010,Feb,9(2):167-168.

Progress of clinical treatment on dermal melanocytoma

ZHAO Yan,LI Cheng-lin,YANG He-ming,FU Zhi-chen,CUI Yan
(The 306thHospital of PLA,Beijing 100101,China)

dermal melanocytoma;treatment

R739.5

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.031.074.02

2011－01－17

趙 燕，女，山東泰安人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普外、肛腸專業(yè)工作。

*李成林，男，博士，主任醫(yī)師，306醫(yī)院普通外科。

史蒙蒙）