楊建坤，楊章群，王永麗

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

門診藥師在患者用藥依從性中的作用

楊建坤，楊章群，王永麗

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

通過(guò)多年來(lái)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐總結(jié)了門診藥師如何指導(dǎo)患者正確用藥，提高藥物治療的依從性，保證患者用藥的安全、有效、合理性，減輕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

門診藥師；依從性

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)也有了很大的進(jìn)步，門診藥師的工作模式也由簡(jiǎn)單地發(fā)藥調(diào)劑轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)模式。藥師通過(guò)為患者提供用藥咨詢使患者更好地依從醫(yī)囑配合治療，促進(jìn)患者安全、有效、合理用藥。但由于病人依從性差導(dǎo)致治療失敗或療效不盡人如意的情況時(shí)有發(fā)生。而產(chǎn)生不依從性的首要原因就是藥師發(fā)藥時(shí)未能詳細(xì)解釋和指導(dǎo)病人如何正確用藥。這里我們主要闡述患者對(duì)藥物治療的依從性，患者用藥不依從性主要表現(xiàn)在用藥時(shí)間錯(cuò)誤、漏服、過(guò)早停藥、服藥劑量錯(cuò)誤、隨意換藥等方面。依據(jù)本人在門診藥房多年的實(shí)踐總結(jié)，門診藥師在提高患者用藥依從性方面具有不可替代的作用。本文總結(jié)了門診藥師提高患者用藥依從性的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

1 根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)指導(dǎo)患者在正確的時(shí)間用藥

時(shí)辰藥理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，人體有許多生理活動(dòng)是具有節(jié)律性的，一些疾病如：高血壓、心絞痛、心肌梗死、哮喘、和胃酸分泌有關(guān)的胃部疾病的都具有時(shí)間節(jié)律性[1]因此藥師在指導(dǎo)病人用藥時(shí)間上就顯得尤為重要。研究表明人的血壓在24 h內(nèi)呈“兩峰一谷”的波動(dòng)狀態(tài)，上午8：00～9：00，下午4：00～6：00最高，從晚上6：00開(kāi)始血壓緩慢下降至凌晨2：00～3：00最低。由于血壓的這種變化特點(diǎn)，高血壓病人容易在上午發(fā)生腦溢血，而在凌晨3：00左右容易發(fā)生缺血性腦中風(fēng)。因此高血壓病人服用普通片劑以7：00和14：00 2次為宜，使藥物達(dá)峰時(shí)間恰好與血壓的自然波動(dòng)的高峰期吻合。而對(duì)于控釋制劑則宜在凌晨7時(shí)服用為宜。

2 根據(jù)藥物的相互作用指導(dǎo)患者用藥

臨床中病人經(jīng)常是幾種藥物同時(shí)服用，藥物之間必然會(huì)產(chǎn)生相互作用，使藥物的作用加強(qiáng)或是減弱，根據(jù)對(duì)治療的影響，可分為有益的相互作用和有害的相互作用。有益的相互作用如：阿托品和嗎啡同時(shí)應(yīng)用可減輕嗎啡所引起的平滑肌痙攣而加強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。有害的相互作用如：氨基糖苷類抗生素與硫酸鎂合用時(shí)，由于這類抗生素可抑制神經(jīng)肌肉接頭傳遞作用，可加強(qiáng)硫酸鎂引起的呼吸麻痹。又比如臨床中經(jīng)常有感冒患者同時(shí)服用阿莫西林和含有黃芩苷的復(fù)方制劑（清開(kāi)靈、小柴胡湯、雙黃連等）。車慶明[2]研究表明阿莫西林類抗生素由于抑制腸內(nèi)細(xì)菌的活性減少了黃芩苷的吸收，致使后者的藥效降低，所以門診藥師應(yīng)指導(dǎo)患者避免將這類抗生素與含黃芩苷的藥物合用。

3 根據(jù)食物對(duì)藥物的影響指導(dǎo)患者用藥

食物可影響藥物的吸收，一般情況來(lái)說(shuō)，應(yīng)在飯后半小時(shí)服藥，以免影響療效。而有些食物或飲品還會(huì)與藥物在體內(nèi)相互影響代謝過(guò)程進(jìn)而產(chǎn)生不良反應(yīng)。眾所周知酒對(duì)人體是非常有害的，但它又是人們?nèi)粘Ｉ铍x不開(kāi)的飲品，酒對(duì)人體中樞神經(jīng)具有先興奮后抑制的作用，故患者在服用安定類催眠鎮(zhèn)靜藥品時(shí)，藥師應(yīng)囑其避免飲酒。頭孢類抗生素和甲硝唑等硝基咪唑類藥物可干擾酒精的氧化過(guò)程，引起乙醛在體內(nèi)的積蓄，導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，故藥師應(yīng)交代患者應(yīng)用此類藥品期間禁止飲酒。另外一種人們常飲用的飲料葡萄柚汁也會(huì)影響藥物代謝，它是一種肝藥酶抑制劑，它能使經(jīng)肝臟代謝的藥物代謝減慢，從而導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度升高，不良反應(yīng)增大。已有研究表明[3]葡萄柚汁能使特非那丁、非洛地平、環(huán)孢菌素、米達(dá)唑侖、華法令、茶堿、辛伐他汀等的口服生物利用度增加，使血藥濃度升高。因此藥師應(yīng)該在發(fā)藥時(shí)告知病人有關(guān)葡萄柚汁與藥物相互作用的知識(shí)，以達(dá)到提高藥物療效避免不良反應(yīng)發(fā)生的目的。

4 針對(duì)老年患者加強(qiáng)用藥指導(dǎo)

在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在門診藥房咨詢用藥知識(shí)的以老年患者居多，這與老年人常常同時(shí)診治多種疾病，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)60歲的老年人因?yàn)樗幬镏委煻l(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)是一般成人的2.5倍，因此門診藥師要重點(diǎn)加強(qiáng)老年人的用藥指導(dǎo)。老年人65歲以后心輸出量減少，致使消化道血流減少約40%，加之消化道運(yùn)動(dòng)減慢，會(huì)使藥物吸收受到影響。老年人胃酸分泌隨年齡增長(zhǎng)而下降，對(duì)于需要酸性環(huán)境水解生效的藥物，就會(huì)降低其生物利用度。老年人腎臟隨年齡的增長(zhǎng)也逐漸衰退，腎血流量以每年1.5%～1.9%的速率下降，腎小球損傷，以致腎小球?yàn)V過(guò)率在50～90歲之間可下降50%，這些因素均可影響藥物在體內(nèi)的濃度，特別是那些主要經(jīng)腎臟排泄的藥物如地高辛、青霉素、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素，半衰期大大延長(zhǎng)。老年人肝臟血流量隨著年齡增長(zhǎng)而減少，肝細(xì)胞減少，肝臟的代謝能力降低，一些經(jīng)肝臟代謝的藥物如洋地黃的消除減慢，血藥濃度升高，給予相同劑量時(shí)，老年人比青年人更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 針對(duì)小兒患者加強(qiáng)用藥指導(dǎo)

小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，許多臟器如肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完全，對(duì)許多藥物極為敏感，因此兒童的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)與成人相比有很大差異。以小兒?；嫉母忻翱人詾槔汉粑廓M窄，有炎癥時(shí)容易出現(xiàn)呼吸道的梗阻，因此小兒因肺炎出現(xiàn)劇烈咳嗽時(shí)，多用祛痰止咳藥，忌用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，尤其是中樞性鎮(zhèn)咳藥。小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，應(yīng)避免使用干擾兒童發(fā)育的藥物，如我們常用的諾氟沙星可引起負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨組織損傷，藥師應(yīng)提醒家長(zhǎng)不要將諾氟沙星用于治療小兒腹瀉。

6 普及用藥知識(shí)

為了普及用藥知識(shí)，增加患者的依從性，門診藥房還可在顯要位置張貼宣傳畫，定期發(fā)放藥物知識(shí)手冊(cè)，有條件的還可安裝電子版的藥物知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，提供交互式藥物電子查詢系統(tǒng)，便于患者自行查詢所需要的藥物知識(shí)。

7 討論

門診藥師通過(guò)與病人面對(duì)面的交流，對(duì)患者用藥加以指導(dǎo)可保證患者能夠正確、合理的使用藥物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的依從性，提高治療的效果。同時(shí)這也對(duì)門診藥師提出了更高的要求，門診藥師要具有比較全面的藥學(xué)和基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷更新自己的專業(yè)知識(shí)，及時(shí)掌握更多的有關(guān)藥物的藥效學(xué)和安全性信息。

[1]何紹雄.時(shí)間藥理學(xué)與時(shí)間治療學(xué)[J].天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994:256-261.

[2]車慶明,楊 琳,陳 穎,等.不同劑量黃芩素在大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)差異[J].2007,16,08.

[3]李雪寧.葡萄柚汁與藥物的相互作用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,1999,15(5):389-393.

Outpatient pharmacist in the patient's role in medication compliance

YANG Jian-kun,YANG Zhang-qun,WANG Yong-li
(University Hospital of Hebei,Baoding,Hebei 071000,China)

Over the years the practice of pharmaceutical services,outpatient pharmacists how to guide summarizes the correct medication in patients and improve medication compliance,to ensure the safety of patients with medication,effective and reasonable to reduce the incidence of adverse drug reactions.

out-patient pharmacist;compliance

R95

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.029.069.02

2011－01－21

楊建坤（1973－），女，碩士，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)及臨床藥學(xué)工作。

馬宏宇）