謝根東，王 琦

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷教研室，云南 昆明 650021）

中老年惡性骨腫瘤誤診4例分析

謝根東，王 琦

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷教研室，云南 昆明 650021）

骨腫瘤；中老年；誤診

惡性骨腫瘤在臨床上并不少見(jiàn)，好發(fā)于中老年人，50～60歲多發(fā)，男性多于女性。但惡性骨腫瘤在其影像上與其他骨科疾病有相似的表現(xiàn)，容易將其誤診為其他疾病。2004年10月至2006年2月，我院收治了4例存在不同程度誤診的惡性骨腫瘤患者，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例均為住院患者，3例男性，1例女性，年齡分別為65歲，70歲，76歲，59歲；從發(fā)病至確診時(shí)間分別為24+月、4+月、14+月、18月；其中2例為云南邊遠(yuǎn)地區(qū)患者，2例為昆明市患者；1例為農(nóng)村教師，3例分別為退休干部、離休干部、退休職員；4例患者到我院就診前均經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的院外持續(xù)治療，均不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 特征表現(xiàn)

患者胡xx（男，65歲）初始表現(xiàn)為無(wú)明顯原因的尿血、尿痛、痰中帶血、頸腰部持續(xù)疼痛、左側(cè)上下肢麻木，治療24+月后到我院就診時(shí)尿血、尿痛、痰中帶血、頸腰部持續(xù)疼痛均不見(jiàn)緩解，并雙側(cè)上下肢麻木，以左側(cè)麻木為重，并且精神飲食差；卜xx（男，70歲）初始表現(xiàn)為持續(xù)腰背疼痛、行走困難、發(fā)熱，治療4+月后到我院就診時(shí)仍持續(xù)腰背疼痛、不能行走、左側(cè)股骨溝及左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、咯白稠痰、大便帶血，精神飲食差；張xx（男，76歲）初始表現(xiàn)為無(wú)明顯原因的持續(xù)右膝關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)障礙，活動(dòng)右膝疼痛加重，不能上下樓梯，治療14+月后到我院住院，入院后1月發(fā)現(xiàn)左鎖骨胸骨端逐漸紅腫疼痛，左肩關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)受限，精神飲食佳；何xx（女，59歲），初始表現(xiàn)為左側(cè)腰骶部及大腿后側(cè)持續(xù)疼痛，站立行走疼痛可加重，疼痛可以忍受，治療18月后到我院就診時(shí)上述癥狀無(wú)緩解，精神飲食可，眠可。

1.3 誤診情況

胡xx被誤診為頸椎及腰椎間盤(pán)突出癥；卜xx被誤診為腰椎退行性變；張xx被誤診為右膝骨關(guān)節(jié)炎；何xx被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥。

1.4 其它情況

胡xx入院后即檢查血沉72 mm/h，ALP646.0 u/L；CA15-3131.0 u/mL，CA12-585.41 u/mL，PSA2475 ng/mL；X片檢查為頸椎、胸椎、腰椎、肋骨、骨盆及雙股骨上段轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，頸椎??；CT檢查為頸椎多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤，頸2/3，3/4，4/5椎間盤(pán)輕度突出，雙側(cè)胸腔積液，腰椎、骨盆諸骨及雙側(cè)股骨上段多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤，前列腺增大并局部鈣化。診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤，前列腺癌。患者放棄活檢等，放棄化療等自動(dòng)出院，隨訪3月后死亡。

卜xx入院后即發(fā)現(xiàn)血沉65 mm/h，ALP152.0 u/L；CA12-5102.1 u/mL，PSA4483 ng/mL；X片為雙肺間質(zhì)性改變，胸椎、腰椎多發(fā)壓縮性骨折，胸腰椎骨質(zhì)增生；CT見(jiàn)前列腺癌并骨盆諸骨、股骨轉(zhuǎn)移，顱骨多發(fā)轉(zhuǎn)移性瘤，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡，雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；彩超見(jiàn)前列腺低回聲區(qū)。診斷為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，前列腺癌，胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折，慢支炎肺氣腫并雙肺感染，骨質(zhì)疏松癥?；颊呒覍倬芙^活檢，放棄化療出院，隨訪1年一般情況可。

張xx入院后即行X片見(jiàn)雙膝骨質(zhì)增生，右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，腰椎骨質(zhì)增生；彩超示前列腺輕度增生；入院后1月因左鎖骨近端紅腫疼痛、左肩活動(dòng)受限，復(fù)查X片提示左鎖骨近端骨質(zhì)破壞，回顧1月前X片發(fā)現(xiàn)左鎖骨近端骨質(zhì)部分破壞, 右股骨下端有破壞灶存在；行CT檢查提示頸椎3/4，4/5，6/7椎間盤(pán)突出，左鎖骨近端惡性腫瘤，右股骨下端骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤；核素掃描提示左鎖骨內(nèi)側(cè)段、右股骨下端局部骨代謝活躍，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，前列腺癌可能，頸椎病。病員拒絕活檢，轉(zhuǎn)腫瘤科化療，左鎖骨近端紅腫疼痛逐漸消退，右膝疼痛緩解，隨訪2年精神飲食佳。

何xx門(mén)診查體：左側(cè)腰骶部疼痛及大腿后側(cè)疼痛在平放于床面及直腿抬高時(shí)程度和范圍一致，左側(cè)大轉(zhuǎn)子有明顯叩痛并波及左側(cè)大腿上段。門(mén)診X片發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨干上段有一2 cm大小橢圓形破壞灶，可見(jiàn)一長(zhǎng)螺旋形細(xì)骨折線，骨膜反應(yīng)明顯。入院后即行胸部X片、CT見(jiàn)雙肺有占位性病變，考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移。病人入院后第2天即轉(zhuǎn)外地治療，隨訪3個(gè)月病人死亡。

2 討論

2.1 誤診原因分析

4例患者到我院就診前在院外進(jìn)行長(zhǎng)期治療，均進(jìn)行了X片、CT檢查等，但都被誤診，有1例在我院住院1月后才確診。4例患者為中老年患者，容易考慮到中老年常見(jiàn)病，如骨質(zhì)疏松癥、頸椎病、腰椎椎間盤(pán)突出癥、骨性關(guān)節(jié)炎等，且患者確有這些疾病的類似表現(xiàn)，從而忽略惡性骨腫瘤存在，若不進(jìn)行細(xì)致的病史采集、體格檢查，及相關(guān)輔助檢查，并加以深入分析，則易出現(xiàn)誤診。茲為加強(qiáng)對(duì)誤診原因的認(rèn)識(shí)，對(duì)誤診原因的分析后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致誤診的原因涉及醫(yī)務(wù)人員、患者本身、客觀技術(shù)條件等，列舉如下：

（1）中老年患者X片、CT常顯示有骨質(zhì)疏松、頸腰椎退變，易誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病等，CT因掃描層次的原因有時(shí)也難發(fā)現(xiàn)病灶。對(duì)于癥狀體征僅從影像學(xué)解釋，以及臨床醫(yī)師只滿足于對(duì)常見(jiàn)多發(fā)病的診斷，對(duì)惡性腫瘤骨侵犯警惕性不高，患者無(wú)原發(fā)病表現(xiàn)，表現(xiàn)為腰腿痛或骨折，較易誤診。

（2）普通X片是骨科常規(guī)檢查，對(duì)骨破壞明顯病灶可滿意顯示，直徑小于1 cm的病灶在X片不易顯示；骨轉(zhuǎn)移瘤早期X片多無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)，對(duì)軟組織侵犯及髓內(nèi)擴(kuò)散范圍難以判斷，同位素骨掃描雖可做這方面的補(bǔ)充，獲得的陽(yáng)性病變的時(shí)間比X片早，但目前使用尚不普及，易致誤診。

（3）必要輔助檢查不夠，如ALP、ESR、癌抗原、MR、CT等。

（4）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤疼痛最常見(jiàn)，多為腰腿痛，相當(dāng)?shù)幕颊邲](méi)有原發(fā)腫瘤病灶表現(xiàn)，甚至找不到原發(fā)灶，容易與骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等混淆，鑒別診斷難。

（5）醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體欠全面，缺乏骨腫瘤相關(guān)知識(shí)，思路較窄，對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的發(fā)生估計(jì)不足，貽誤診療。

（6）患者重視不夠：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤早期的疼痛不劇烈，患者不以為然，醫(yī)師懷疑轉(zhuǎn)移性骨腫瘤要做進(jìn)一步檢查時(shí)，患者會(huì)以種種原因拒絕。

（7）中老年患者常多種疾病并存，易被麻痹。

2.2 建議

誤診是多方面引起的。通過(guò)對(duì)本組患者分析，筆者認(rèn)為可采取以下措施以減少誤診：

（1）醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面分析檢查。

（2）加強(qiáng)臨床醫(yī)師與放射科、病理科同仁的聯(lián)系，多方位研究。

（3）重視頑固性及靜息痛、原因不明的進(jìn)行性貧血消瘦等中老年患者的病因診斷。

（4）嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)，未達(dá)到預(yù)期效果或加重時(shí)；對(duì)大于50歲的患者以疼痛就診時(shí)，特別是酸痛、隱痛，頑固且呈進(jìn)行性加重，或經(jīng)常規(guī)治療疼痛緩解又加重時(shí)，要考慮原診斷是否正確，進(jìn)一步綜合分析，以早確診。

（5）對(duì)那些一時(shí)不能確診的患者，注重隨訪，直至確診。

（6）對(duì)于腰背四肢痛者，X線見(jiàn)骨質(zhì)破壞者應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤，對(duì)易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移腫瘤的臟器進(jìn)行相關(guān)檢查，或全身骨ECT。

（7）當(dāng)癥狀、體征與輔助檢查結(jié)果不符合時(shí)，需繼續(xù)檢查，避免以陽(yáng)性影像學(xué)檢查結(jié)果直接套用為臨床診斷而造成誤診。

Elderly malignant bone tumors misdiagnosis 4 cases analysis

XIE Gen-dong,WANG Qi
(Yunnan province hospital of traditional chinese medicine,Kunming,Yunnan 650021,China)

bone tumors;Elderly;misdiagnosis

R738.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.025.060.02

2011－01－21

謝根東（1973－），男，四川成都人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥方向的中醫(yī)藥研究工作。

史蒙蒙）